基层的硬件硬、软件软，政策多、落地少，形式多、效果弱。

　　最近，笔者有幸参加了陕西省政协办公厅组织的“加强基层医疗卫生服务能力建设”的调研，听取了陕西省人社厅、省卫计委的情况通报，对三原、旬邑两县的县级、乡镇、村各两家医疗卫生单位进行了实地考察。

　　笔者的总体感受是：基层的硬件硬、软件软，政策多、落地少，形式多、效果弱。窥看陕西省目前的现状，也可知目前全国情况。

　　所谓“硬件硬、软件软”，指国家对基层医疗用房的房屋以及设备的投入颇多，但因为人才留不住、管理跟不上，导致技术落后。

　　所谓“政策多、落地少”，指全国各省市在基层人员的工资待遇、职称评审、学历要求等方面出台了不少政策，但很多都没有“做”。比如，“两个允许”缺乏具体操作层面的“细则”，都没有落地。在调研中，基层人员反映，工资还只是“档案工资”，并没有被允许“将医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。

　　所谓“形式多、效果弱”，指很多政策看起来不错，却不接地气，而且，基层服务能力萎缩。按照《乡镇卫生院管理办法》规定，乡镇卫生院应该具备的基本医疗服务项目很难开全，例如外科、妇产科手术基本不做，医疗急救形同虚设，有的地方连小外伤清创缝合、骨折手法整复、一般关节脱位复位，顺产接生等都不做了。

　　医改走到今日，“强基层”也“喊”了许多年，但笔者认为：目前的基层医疗卫生服务能力，尚不能满足人民群众对健康服务的需求。

　　其实，近年来国家对县域医院基本建设投入了不少，病房基本能够满足基层医疗卫生需求了。设备方面，国家也投入了不少，甚至很多地方出现了设备闲置的现象。很多卫生院基本公共卫生服务补助资金也攒了不少，但都在账上。问题是不准花、不敢花、不能花，而不是怎么花。

　　其实，县域最根本的还是缺人。由于缺人，管理跟不上，技术落后，业务萎缩，群众的医疗需求无法满足。

　　目前，我们所做的免费定向医学生培养、为县及县以下医疗卫生机构不受编制限制直接招聘、改革职称评审等方法，尽管效果不错，但还是很不够。据说，免费定向医学生还有很多毕业后不履约的，采用签订服务期限这种强制措施，实际上效果并不好，职称改革也没有显示出“基层”的优越性，基层还是不吸引人。每年高考，最优秀的人才仍然很少报考医学院校。

　　那么，怎么办？

　　多给“票子”。很多政策不管用，说到底，还是钱的问题。如前文所述，目前基层医疗卫生机构，特别是乡镇卫生院攒了不少钱，现在有很多政策限制，不准花，谁花就查处，因此不敢花。

　　那么，对于基层的“薪酬制度改革”，首先就是要解决怎么用好这笔钱，使它发挥积极作用。这需要上面积极调研出台具体规定，让基层光明正大地花，按照规矩花，花得有效果、有价值。不如先明确一些合情合理的补助，如夜班费、加班费、节假日值班费、卫生津贴、全科医生津贴等，怎么发，发多少。

　　重新定位。基层人才下不去、留不住，一方面源于人的观念，另一方面还是对于基层的功能定位不清楚，特别是面向未来，以需求为导向，必须对基层医疗卫生服务机构的功能作一个重新认识和重新定位。

　　笔者认为，有两点需要注意，一是弱化医疗服务功能不可取，但盲目达标也有问题。二是分级诊疗制度对基层医疗卫生服务机构的定位值得高度注意。今年3月份，全国“两会”通过了国务院机构改革方案，组建国家卫生健康委员会。方案指出，组建国家卫生健康委员会是为推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务。这也对基层医疗卫生机构未来如何准确定位，如何发展建设提出了新要求。

　　新的机制。建立志愿者制度。要相信，和支教一样，总有一些大城市的人愿意去“老少边穷”地区基层为农民健康服务。尽快启动特岗医生计划。建立“胡萝卜+大棒”计划支援基层并长期坚持。

　　什么是胡萝卜？就是让县级及以上医疗机构的中级以上医务人员去基层服务，每年给予有诱惑力的补贴；什么是大棒？就是实行强制性，就和国外的“强制兵役制”一样，在任职“中级职称”期间必须下基层服务一定年限，否则不能或延期晋升副高职称。

　　建立基层医务人员有序合理流动的机制，这种机制阳光透明，给乡村医生等基层医务人员向上流动的机会和路径，给上级医疗机构的人员愿意下去的动力。

　　作者 | 徐毓才

　　来源 | 中国县域卫生