截至去年6月底，全国已有1764家三级医院牵头组建了多种形式的医联体，占全国三级医院总数的八成；已有321个地级以上城市开展医联体建设试点，占全国地级以上城市总数的94.7%。

　　过去三年我想整个中国医改中听到最多的词，应该是“三级分诊”和“医联体”，国家希望病人先从基层社区开始，疑难患者通过层层分诊的方式再向大医院进行转诊，这样一来可以减少不必要的医疗浪费，缓解大医院的拥堵，二来可以让基层医生获得更好的锻炼，同时降低中国医疗总费用，提高医疗总效率。

　　其实我们国家的医生300万，总数并不少，跟美国医生一百多万，占人口总数比例相当，而且我们效率是比较高的，并不存在完全意义上的短缺，否则也不会有执业医师考试越卡越严，严格准入的事实了。但会出现大城市大医院的医生特别忙碌，而很多一线基层医生可能连百分之二三十的工作量都没有的现象。

　　所以国家想通过“三级分诊”改善这种现状，同时也希望基层不仅有病人的转诊，更有医术的提高，希望医联体，进行“传帮带”来强基层。

　　但事实上政策真的开始往下走的时候，我们发现大量变形的医联体很有可能是一种历史倒退，原因有以下几点：

　　第一，由于三级分诊后，很多大型医院的常见病多发病的门诊确实下降，虽然这也是国家希望的，但是由于整个患者流量逐渐往下走，对完成医院每年增长的目标会更加吃力，于是大量的医院开始以医联体为名到下面去虹吸病人上来。

　　他们甚至有的并不是真想去帮助基层，更多的想法是为了完成自我小团体的利益，希望把下面一个个点变成他们公立医院的连锁店，先以各种名义将触角下沉到基层，再进行源源不断地抽水。

　　因为我们知道任何的政府、机构或企业只要处在了垄断地位，就会千方百计想维持它的地位，这是一种本能，就算是初心善良的人，一样也会在各种形势下干坏事。

　　第二，从上面可知，很多的基层医院或县级医院，并不是特别希望往“医联体”上面去会诊转诊，因为会诊之后，上面的医生就会有选择地把病人转到他那边去。

　　可能一去会诊病人就不见了，只见病人转上去，不见病人转下来，上去容易却不下来了，那么我们基层的医生一样得不到锻炼与成长，同时三甲医院的很多专家有时候也并不希望去完全地帮扶，他们害怕“教会徒弟，饿死师傅”，希望你们一直处在这种状态，然后他们可以持续地吸流。

　　第三，在美国其实也是有医联体的，但是它相对比较市场化，而我们这边的医联体更多带有行政色彩，混合有各种利益驱动，这其实会带来另外一种变形和违规！

　　在美国的医联体，“守门人”医生到专科医生转诊的时候是不能够收取任何利益的，不能转到任何有股权关系或是事实控制关系的医疗部门去，谨防利益输送与商业贿赂等。这是有专门的法案来约束的——《斯塔克法》（Stark Law）。

　　《斯塔克法》是“社会保障法”的一项规定，禁止医生为保健服务进行某些转介。具体而言，如果医生或家庭成员与该提供者有财务关系，则禁止医生将患者转诊给另一个Medicare或Medicaid提供者进行“指定的医疗服务”。（这里的提供者指的是医疗机构）

　　“财务关系”既可以是所有权利益也可以是补偿安排，可以是直接的也可以是间接的。用最简单的术语来说，《斯塔克法》旨在减少转介中的利益冲突。重要的是，《斯塔克法》是律师所称的“严格责任”法令，它不需要医生从转诊中受益的证据。只要医生进行了“不合规”的转诊，他就是违反了法规。

　　《斯塔克法》是举报人非常有用的工具。许多联邦法院认定，向Medicare或Medicaid提交的“指定医疗服务”索赔意味着所提供服务不是违反Stark法的结果。因此，违反《斯塔克法》提出的索赔是“虚假索赔法”下的“虚假索赔”，举报人可以提起诉讼，代表政府收回这笔钱，并在此过程中收取奖金。

　　但是，我们中国现在干的事，很多医联体的部分机构之间有一个事实控制，或者是有托管关系的，甚至在转诊病人，转介业务后有分成或利益的交换，这本质上是一个不合规的东西，特别是利益分成，它不但违背了市场经济规律，也有悖社会主义核心价值观，虽然我们的确有行政法规指出，不允许转诊患者有任何的利益，但由于某些变形医联体挂的遮羞布，导致在执行中有非常多的变形，明明可以转到合适的医院去，因为医生限制或者是利益的驱动，只转到相应的医院去，实际上对患者是并不利的，也剥夺了一些患者的自由选择权。

　　“三级分诊”并不代表患者只能沿着你推荐的路径走，应该有一部分的患者仍然是可以有自我选择的权利，所以我们很多越来越变形的医联是一种历史的倒退，也会带来大量现实性的问题！

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　　参考文献：《What is the Stark Law, and Why Does it Matter?》