【编者按】梅奥诊所是全球以精湛的医术和贴心的服务闻名的私立医院，可在中国，大部分私立医院门可罗雀。本文笔者认为这与中美两国的医疗体系有关，中国很难出现梅奥诊所。这背后的原因是什么？

　　梅奥诊所是今年美国U.S. News综合排名第一的医院，这所医院以精湛的医术和贴心的服务闻名，然而中国的私立医院却鲜有人去，这是为何呢？

　　我们从中国古代开始说起。

　　在中国古代，私立医院的成立其实是早于公立医院的，中国最早的医院大都是由宗教人士创建，这点与西方国家有异曲同工之处。例如魏晋南北朝时期，佛教传入中国，作为非营利性机构，佛教寺庙提供了各种各样的社会服务，从普度众生到悬壶济世，这些慈善倾向的医疗解决了很多穷人的看病需求。

　　而除去那些在疫情发生时临时设立的疠所之外，中国最早的公立医院其实是从宋代才开始的。北宋政府成立了专门的机构，负责医书的整理以及药材的收购和加工等工作。从宋朝到清朝，政府的公立医院经过多次改制，也在慈善——营利——慈善之间多次反复，为中国古代医学的进步起到一定作用。

　　但由于缺乏有效的管理模式，没有可持续的经营理念，再加上中国古代医生的家族传承及保密风气，这些医院的发展一直非常缓慢。明代医生程衍道在他重刻的《外台密要》就说过：“医与方之并重也，世降而方愈凌杂，莫不各据一家言，彼此互相是非，间有二三验方，亦惟是父师传之子弟，绝不轻以示人。而其镌行于世者，率皆依样葫芦，时或改头换面以博名高则已矣。”

　　这些古代的医院，既为民众提供医疗服务，也被民众所质疑过，整体来说医患关系还是比较和谐的，但也有个别医闹事件的出现。顺便提一下，中国最早的医闹出现时间其实早于医院成立的时间。公元208年，河南省许昌县，在一次问诊过程中，偏头痛患者曹某不仅拒绝了全科医生华某所提出的治疗建议，而且动用手中的权利、未经任何审判就将华医生投入监狱，最终导致华医生在狱中被拷打致死。这是一次骇人听闻的医闹事件。

　　在两千年前的中国，除了国家元首及其家属可以享受到御医的特殊待遇外，从政府正国级公务员曹某，到驻荆州部队陆军司令关某，再到各乡各县的平头百姓，无一不是找华医生这样的私人医生寻医问药。而随着医学的进步，中国古代的诊所和行医方式逐渐消逝，被来自西方的现代医学模式所取代。

　　中国最早的现代医院，大都是外国教会在中国设立的、具有慈善性质的私立医院。像1906年成立的湘雅医院，是由耶鲁大学创立的，它是中国最早的现代医院之一。“湘雅”中的“湘”指的是医院所在地湖南，而“雅”则源于“雅礼”，雅礼大学是耶鲁大学（Yale University）的旧称。

　　同年，英美五个教会在北京合作开办了一所医学院，取名Union，有联合之意，汉语则优雅地翻译成“协和”。1915年，纽约洛克菲勒基金会将这个医学院收购，并投入更多资金用于发展这所医学院，2年之后，北京协和医学院正式成立。协和医学院是中国现代医疗体系和现代医疗教育体系的最重要开创者之一，一百多年来为中国培养了大批高素质的专业医护人员，像内科泰斗张孝骞和中国妇产科学开拓者林巧稚。除了湘雅和协和外，另外两家著名的医学院——同济和华西，也都是上世纪初由英国、美国或德国人建立的私立医学院。

　　在复旦大学发布的2015年度中国最佳医院排行榜中，协和医院高居榜首，第二是华西医院，第三是中国人民解放军总医院（301医院）。而作为中国军队系统中规模最大的医院，301医院的前身，其实就是1953年改制的北京协和医学院第二临床学院。

　　在新中国建立后，随着公有制经济的发展，大多数教会资助的学校和医院纷纷被政府收编并进行体制改革。像德国医生建立的同济医学院，1950年，为了支援中部地区的医疗建设，同济医学院（包括同济医院）从上海被整体迁往武汉，成立中南武汉医学院；1955年，中南武汉医学院更名为武汉医学院；1985年7月，武汉医学院又改名同济医科大学；2001年，随着几所大学的合并，这所一百年来多次改名换址的医学院，最终命名为华中科技大学同济医学院，从最早的德国医生建立的医学院，成为了一所隶属于政府卫计委的医学院。

　　和中国这些早期现代医院类似，梅奥诊所也是由私人医生建立的。1864年，结束了在部队中的军医生涯后，英国医生William Worrall Mayo在明尼苏达的小镇罗切斯特开了自己的诊所——Mayo Clinic，后来他的两个儿子William James Mayo和Charles Horace Mayo从医学院毕业，也加入了梅奥诊所，把诊所发扬光大，并在1919年将梅奥诊所转变为一所非营利性医院。

　　一个半世纪过去了，随着多次扩张，梅奥诊所已经成为全球最顶尖的医院之一。梅奥是世界上最早采取MDT（Multi Disciplinary Team, 多学科治疗模式）的医院，完成了世界上第一例心内直视手术，完成了全美第一例全髋关节置换，因为发现了可的松获得了1950年的诺贝尔生理学或医学奖。目前梅奥拥有超过64000名雇员，包括4500名主治医师及科研人员，2400名住院医师。

　　在2016-2017US News全美最佳医院排名中，梅奥位居综合类排名榜首，并且在神经、胃肠道、妇科和内分泌等9个专科也获得榜首位置。

　　梅奥一百多年来坚守的理念是，患者的需求第一(The needs of the patientcome first)。梅奥的Logo由三个盾牌构成，寓意教育、科研和临床实践的统一。作为一个非营利性机构，梅奥有一个由32人组成的医院董事会（Mayo Clinic Board of Trustees ），对医院重大决策负责，但梅奥没有股东分红。

　　中国为什么没有成长起来梅奥诊所那样的私立的非营利医疗机构？

　　中国古代很早就出现了私立医院，甚至早于公立医院；中国目前拥有全球最多的医院和医师数量——2014年中国拥有25860个医院，289万名执业医师（含执业助理医师）；中国还拥有全球规模最大的医院——郑州大学第一附属医院的病床数量达到7000张，随着新院区投入使用，病床数量将达到10000张。

　　但实际上，中国很难成长起来像梅奥那样的私立医院，因为中美两国采取的是两套截然不同的医疗体系。

　　美国的医院分为公立和私立两种，私立医院又分为营利性医院和非营利性医院。和中国占主体地位的公立医院不同，梅奥作为一个私立非营利性医院，无需将收入上交给美国卫生部然后进行再分配，梅奥可以在公众的监督下支配自己的所有收入。

　　非营利不代表免费治疗，更不代表给医护人员低收入。无论营利还是非营利，对于一个医院来说，不赚钱都意味着耍流氓。梅奥2015年的收入是103亿美元，其中诊疗收入86亿美元，其他收入包括社会捐助和投资回报等。梅奥的医生是年薪制，根据科室不同，平均收入在20-60万美金之间，医生的收入与其接诊的患者数量、开具的处方量和检查量都无关，更没有药物回扣或者红包收入，后两者在美国属于刑事犯罪。

　　不受工作负荷干扰的高收入，确保了医护人员将全部精力投入到对于患者的诊治护理当中，保证最高水准的医疗质量。例如在肿瘤专科排名中，梅奥排名第三，为综合医院类排名最高（第一和第二都是癌症专科医院——MD安德森癌症中心和纪念斯隆凯特琳癌症中心），而梅奥在患者生存得分（Survivalscore）获得10分，患者安全得分（Patientsafety score）获得5分，双双拿下了满分的成绩。

　　对于梅奥来说，本身的卓越固然重要，但促使梅奥可以成为全美第一的另一个重要因素，是美国的转诊制度。

　　一百多年来，美国建立了完善的家庭医生（General Practitioner, GP）制度，在美国的所有家庭医生都拥有医学博士学位（Medical Doctor）。根据2009年美国内科学学会的统计，家庭医生的转诊率只有5%-9%左右，也就是说家庭医生可以处理大多数常见病例，只有少数患者需要到更高级别的医院去就医。专科医院和像梅奥这样的顶尖医院的专家，可以不需要将主要精力花在常见病上面。

　　而在中国，基层医疗机构（乡镇卫生院、社区诊所等）往往承担这家庭医生的职责，但和卫计委的规划所背道而驰的是，越来越多的患者倾向于选择到大医院看病。从2014年到2015年，基层医疗机构的诊疗人次比例从59%降低到57%，民众更愿意挤进已经高度饱和的大型公立医院看病。

　　一方面是旱的旱死，另一方面是涝的涝死，中国私立医院的日子也好不到哪去。私立医院所提供的服务量，仅占国家整体医疗服务的很小一部分，并且这几年还有下降的趋势，私立医院的总诊疗人数比例从2010年的23.1%下降到了2014年的22.1%。受到魏则西事件影响，不少莆田系医院选择了停业，希望躲过媒体和民众的笔诛口伐——在中国，许多人都将私立医院默认为莆田系医院。

　　另外一方面，美国的医生，无论是家庭医生还是专科医生，都经历了4+4年的医学教育（极少数是6年制的），均拥有医学博士学位。而在中国，虽然很多大城市的三甲医院都非博士不要，但放眼全国，目前的中国执业医师（含执业助理医师）队伍中，有71%的人是大专或大专以下学历，这个数据还不包括乡镇地区一些没有国家执业医师资格认证、但仍然从事临床工作的“医生”。

　　从事基层医疗工作的社区医生水平参差不齐，即便按照卫计委的计划——到2020年每个中国家庭要拥有1名签约医生，目前这样以大专及以下学历为主的基层医生队伍，也很难完成高质量的初级保健及转诊工作。

　　除了医院体制和医生水平外，美国长年以来的慈善捐赠制度，也为梅奥的可持续运营提供了重要帮助。梅奥每年接受大量来自企业以及个人的捐助，2015年获得了3.8亿美元的捐助，这些捐助最终都进入下一财年的预算当中，从而造福未来的患者。

　　中国有句古话，叫做人挪活，树挪死，一棵大树不仅需要外界的阳光空气，更重要的是底下的土壤。缺乏历史的积淀，缺乏稳定的管理制度、合理可持续的薪酬模式以及健全的转诊制度，一味照搬国外模式建立医院，必然是困难重重。例如作为全国医改试点单位的香港大学深圳医院，在运营了五年之后仍然无法实现收支平衡，目前还拖欠着香港医生的劳务费。可以设想一下，即便是中国政府或者财团投入巨额资金，将全国顶尖的医生团队都拉到一块，购买最贵最先进的医疗设备，PET-MRI、达芬奇手术机器人、质子中心能上的全给上，全盘复制梅奥的收费及就诊模式，拔地而起兴建一个中国自己的梅奥诊所，这个中国梅奥也会在几年之后，沦为郑大一附院这样一个人满为患的臃肿医院。

　　终归到底，在中国过去、今天和可预见的未来，都不可能出现梅奥这样的医院。一个半世纪以来，梅奥不仅推动着全球的医学研究、教育和临床实践，也是为医学科普做出很多努力。对于中国患者来说，梅奥很远，其实梅奥也很近。