紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑系列谈之十五

　　今天这篇是本系列的终结篇。

　　想将没说还想说或说了但没说透的再强调几句，用一个标题就是“建设县域紧密型医共体重在求实求效”，实际上也是谈谈工作作风问题。

　　最近，去过外地学习，也接受过媒体采访，也从“系列谈”留言可以看到，大家对县域紧密型医共体建设还有很多疑虑、担忧，有人甚至以三明医改举例，说，看起来很好为什么推不开，以表达对医共体全面推进前景的不乐观。

　　确实如此，紧密型医共体建设也有此虞，看起来不错，理论上讲得通，但实践中未必落得实。

　　为什么会这样？

　　笔者认为，核心在四个字。

　　一个是“想”，就是想不想，是愿望强不强。

　　自2009年3月17日中发6号文件开始，我国启动了新一轮医药卫生体制改革，确定了近期目标和远期目标。

　　近期目标是三年（2009－2011年）内推进五项重点改革（推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、完善基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点），旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题、落实医疗卫生事业的公益性质、增强改革的可操作性，从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

　　远期目标是到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

　　2010年提出保基本、强基层、建机制。所谓保基本就是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，按照实现全民基本医保的要求，逐步扩大覆盖面，从实际出发提高门诊统筹和住院费用的报销比例，大力改善经办服务，实施好一批公共卫生服务项目，使群众得到实实在在的好处。

　　所谓强基层就是把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

　　建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键，五项重点改革都要注重机制建设。尤其要健全基本药物招标采购机制，完善管理办法，规范操作运行，加强市场监管，切断不合理的利益链条，努力解决药价虚高问题。对实行基本药物制度的基层医疗卫生机构，要落实政府补偿机制，保证机构正常运行。还要按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，建立公立医院与基层机构分工协作机制、公立医院有激励有约束的内部运行机制、多元办医的市场竞争机制，推动提高服务效率和运转效能，为群众提供更好的服务。

　　2018年，全国卫生与健康大会召开，提出新医改要着力完善政策体系，创新体制机制，基本建立分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项基本医疗卫生制度框架。

　　那年月，每年召开全国医改工作会，出台的文件很多。

　　这几年，能够感觉到文件少了。但更多的涉及到了实质性内容，比如2021年出台的公立医院薪酬制度改革、深化医疗服务价格改革，2023年出台了三个文件，两个涉及医疗卫生服务体系，一个是《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，一个是《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》。到了年底，国家卫健委、国家医保局等10部门印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号），为紧密型县域医共体的全面推进确定了明确具体的时间表，即到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

　　可以这么讲，文件数量少了，但安排实了，明摆着就是要真抓实干了。也可以这么讲，十多年医改到现在已经到了总攻清盘时候，所以，全面推进紧密型县域医共体不再是想不想的问题，而是必须做且只能成功不能失败。如果那个地方再不真抓实干，也许“强基层”就没有机会了，而一个群众不满意且不强的基层医疗恐怕是交不了账的，各种矛盾也会愈发尖锐。

　　不过，从最近老徐撰写的紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑系列谈浏览量和很多业内人士的关注留言看，大家“想”做好这件事的愿望强多了。

　　第二个字是“能”，即能不能、会不会，也是能力问题。

　　这个问题，确实是比较紧迫的问题。要做好这件事，能力非常重要。

　　首先是理清思路不走偏。比如、县域紧密型医共体建几个好？民营医院可不可以参加？加入医共体后能做些什么？牵头医院怎么牵头？乡镇卫生院如何找准自己的位置？医共体模式下村卫生室还有没有存在的理由？如何实现县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通？在管理、责任、服务、利益四个共同体中应该从哪里突破？医保基金打包怎么打？医共体绩效考核怎么做？等等，都需要结合当地实际深入分析认真研究。

　　其次找准方法实在干。通过以上分析，找到紧密型医共体建设的思路和方法，然后踏踏实实抓落实，在干中不断监测分析评价改进完善。至于需要花费大量资金这等事，老徐认为还是量力而行。比如，建设紧密型医共体需要信息化系统支持，而建设信息系统需要大量资金，对于经济欠发达地区财政可能难以满足，基于此，老徐认为，信息化有钱就建，没钱可缓，而且在建设过程中，不宜贪大求洋，因为，当5G时代来临后，万物互联，那时候手机等便携式、移动式设备可能替代当下很多大块头的信息系统设备。

　　第三是巧借外脑解难题。很多地方想干，但苦于理不清头绪，抓不住重点，找不到突破口，对于改革心存疑虑，担心新的机制没立起来，旧的秩序被破坏，有的担心刚刚开始恢复活力的基层会因为推进医共体而遭到冲击。实际上对于这个问题，可以按照“先立后破”原则，一边推进一边完善，最关键的是坚持问题导向、目标导向和结果导向，找准问题对症处理、瞄准目标定向发力、为了结果加强监测。在开始推进时，可以借外脑开展头脑风暴，采用座谈会、研讨会等措施，面对面交流、学习解决实际问题。

　　第三个字是“实”，就是用心谋划、踏实去做，力戒形式主义。

　　多年以来，基层苦形式主义久矣！如今，已经经不起折腾，也再也经不起自欺欺人。

　　十多年医改，我们投入了不少，发了太多文件，出台了很多政策，很多政策在改革中走过弯路，尽管及时做了调整，但很多被伤害的东西已经无法复原，就如同干旱枯萎的禾苗永远也不能返青一样。如今，要全面推进紧密型医共体，实现县域医疗卫生服务体系重塑和资源优化整合，路子看准了，办法找到了，路线图、施工图都有了，但能不能做成高质量工程，就看施工者是真抓实干还是虚张声势。

　　而要避免形式主义最关键的是要讲一个“实”。一是谋划实，二是措施实，三是评价实，四是结果实。要做到这些，不管是决策者、监管者、指导者、施工者都要实事实做实话实说，不回避问题、不回避矛盾、有成绩就报喜、有问题就讲问题。

　　三明现在是全国医改学习的样板。三明之所以取得成绩，成为截至目前保持最久一直亮眼的唯一的模式，一个区别于其他地方的根本，就在于三明医改敢于直面问题，想办法解决问题，坚持人民至上敢为人先，敢于打破旧有格局，“实”也是三明医改最可贵的地方。

　　一是结合当地实际，做了切实可行的实事，效果有目共睹；二是方向是正确的。从反腐败堵浪费到“三回归”再到以治病为中心转向以健康为中心，三明进行了大胆有效的探索，创出了腾空间调结构保衔接的医改路径；三是具有现实意义和操作意义。如挤掉药品虚高水分、提高医疗服务价格、提高医生薪酬、加强年薪制考核等。

　　三明值得学习的，一是破釜沉舟的决心和孤注一掷的勇气。面对医保基金已经崩盘的严峻局面，三明并不是采取被动应付的态度，而是一开始就下定决心，敢于直面挑战，而且十分罕见地将事关医疗、医药、医保的“三医”事项由一位市领导主管，这种敢于冒天下之先的精神显示了市委市政府的极大的政治勇气和改革气魄。

　　二是坚定不移的走正确路径。在三明医改的动作中，一开始就抓住了牛鼻子，剑指药品与耗材价格虚高。一是敢于突破不准“二次议价”的“戒规”，创造性实施“限价采购”。二是提高医疗服务价格，与很多地方医疗服务价格调整的小脚女人走路不同，也与重庆大面积普调不同，三明的医疗服务价格调整也很有可借鉴的地方，他们开始只对五类80项医疗服务价格进行了调整。特点是项目少，可控；幅度大，给力。正是这次调整，配合完成了药品零差率，而且政府不补贴。三是建立具有刺激性的医务人员薪酬体系。实现了医改之初提出的要让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞的目标。

　　三是真抓实干的改革勇气、工作作风。三明医改的落实一个不可忽视的原因就是明确了方向之后坚决走下去，实实在在干下去，而不是自欺欺人喊口号，直面困难而不是绕着走。

　　第四个字是“效”，就是全面推进县域紧密型医共体要讲求实效。

　　《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，国卫基层发〔2023〕41号）已经明确，开展紧密型县域医疗卫生共同体建设，目的是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序。方法是围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，关键是模式转变。

　　在如何“组织实施”方面，提出一要加强组织推动。卫生健康行政部门发挥牵头协调作用，相关部门密切配合，要求各地建立健全工作机制，结合实际制定全面推进紧密型县域医共体建设时间表、路线图，制订相关配套文件或实施细则。

　　二要强化监测评价。坚持强县域、强基层，推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体，按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向，健全县域医共体建设监测评价指标体系，开展年度监测评价，加强数据分析和共享。

　　三要积极宣传引导。深入总结推广紧密型县域医共体建设经验做法，宣传进展成效和先进典型。加强舆论引导，及时回应社会关切，调动各方积极性和主动性，最大限度凝聚共识，为县域医共体建设营造良好环境和氛围。

　　这里强调讲求实效，就是强调在效果评价方面要细，要准，要客观。既要看实际效果，也要看理论逻辑，既要看存在问题，也要看问题解法，既要瞄准目标，也要脚踏实地，特别是做好体系重塑和资源整合。

　　来源：老徐评医