以前，中医看病是郎中开药方，收诊金，患者去药店抓药；也有的郎中自己有开药店，诊金、药费都算。近些年，自“以药养医”的模式以来，医生的诊金低廉，药品加成、回扣成了顽疾。于是，国家医改搞药品零差价，“所有公立医院都取消药品加成”，提高服务收费来补贴，有关配套措施不尽完善。

　　当下，医生让患者去药店买药的事屡见不鲜。分析一下看看，可能对某些人来说，逻辑会有点烧脑，但请记住我标红色字体的提醒：

　　1 根据医院是否有药，分两大类：有、无。

　　1.1 若是医院有药，医生还让患者去外面药店买药。

　　对此，只要没有证据指向医生的违法违规行为，我们就不能首先做有罪推论。

　　如果该药物在医院和院外的药店的销售价格都一样。那可能在公立医院太拥挤，买药有程序、时间、场所等麻烦，而外面药店买药，简单便捷。虽然药物的价格一样，但是如果算上时间成本，就不一样了。

　　而患者从支付药费的角度，在医院可能要求实名制，只能用自己的医保卡；在外面的药店则可能使用家人的医保卡。相对医院而言，药店对药物的销售显得更加人性化，可能会有会员卡折扣、限期或限量的特价药、积分兑换等做法。

　　此外，还有可能医院受人均费用、药占比等考核指标的限制，医生让患者去外面药店买药，其本意也是为患者服务，不得不采取变通的方法来解决，而这也可能会增加患者的麻烦，满大街去找药。

　　1.2 若是医院没有药，医生让患者去外面药店买药。

　　如果某些药进不了医院，但确实为疾病诊治所需，医生让患者外购药物，无可非议。但若患者是门诊管理，而且大都是口服药物，相对风险小，并无特别。若患者是住院部管理，又可能会有注射药，常外购后在病区使用，医院对外购药品应有管理规定，与住院患者约定彼此的权利与义务。

　　所以，无论医院是否有药，医生都有可能让患者到外面药店买药，并不能认为医生让患者到外面买药，就是对医院不利，胳膊肘想外拐；也不能认为医生的良心坏了，想谋取不正当利益。

　　2 利益链的形成及可能谋取不正当利益的要素

　　2.1 利益链的形成是固有的，但并不一定有回扣

　　如果医生让患者去药店买药，有明确是哪种药，但没有指定药店，比较难以形成明确对应的利益关联，一般没有回扣的形成条件。

　　但是，也有可能这种药被某个医药企业垄断，按销售区域统计，还是可以“反馈”到医生。当然，要达到这个条件比较难。

　　而如果某种药确实是疾病所需，价格也与医院的销售价格一样，患者的利益也没有受损，而医生仍然有获取“反馈”利益的可能。——孰是孰非呢？

　　医生指定药店，也可能是为了帮助患者更快捷地获取到药物。“指定”也不是百分百的强制，如果患者发现这个药店的这个药比其他药店的都贵，也不一定会选择。如果这个药被垄断，仅此一家，需要用的时候，患者还是无可奈何地选择，这又涉及到需求弹性和供给市场、替代品等问题。

　　只要医生没有谋取不正当利益的行为，也不能根据这个可能性来做有罪推论！这点要反复强调！！！

　　2.2 医生的不正当利益是哪些，他们可能如何谋取？

　　除了需要管制的传染病外，在一般疾病诊疗中，医生基于自己的专业判断对患者提出一系列的诊疗建议，其实并不具备强制性的权力。患者可以接受全部、也可以接受部分，或不接受，再找其他医生。

　　患者寻求医生的帮助，为诊疗服务付费。医生履行自己的岗位职责，获取医院的报酬。这是常规、正当的利益关系。

　　不正当利益，如果分为程序不正当、结果不正当两大类有：

　　(1)医生通过违法乱纪手段所获取的利益，一定是不正当利益。也就是程序不正当，所得利益一定不正当。

　　(2)医生遵纪守法所获取的利益，应该是正当利益。即，正确的算法会运算出正确的结论。

　　(3)再怎么理解呢？关键在程序，也就是在行为上有没有违法乱纪。——即有没有违反医务人员医德医风及诊疗行为规范、行业九不准等？

　　概括起来，就是医生让患者去药店（包括指定药店）去买药，并不一定有问题。但是，如果这些药店在背后对介绍患者去买药的医生有额外的利益输送反馈，这部分利益就是不正当利益！

　　要做到这点，应满足几个条件：

　　（1）医生通过专业素养和职务权力对患者产生影响。（前提）

　　（2）医生开具处方或小纸条给患者，留下信息标记，让不法药店去统计。（关键1）

　　（3）医生指定患者去某个药店购买某药，患者方面信息不对称，不知道到其他地方也可以买到这个药。（关键2）

　　（4）患者到某药店购药。药店登记下医生留下的信息标记。而且，药店对这个药的价格要于其他药店。（关键3，重中之重）

　　（5）药店将额外的不正当利益，输送给介绍医生。（关键4，重中之重）

　　通过分析可见，要构建这个利益链，关键点之中有两个不正当的利益谋取点，一是某药店的某药高于市场平均价的这部分。二是该药店将超出平均价的部分瓜分给介绍医生。

　　也可能会存在药品价格就是市场平均价范围内，但通过医生介绍的“促销“手段降低了成本，此后药店将部分利益回扣给医生。但这种情况的成本更大、收益更低，药店这样做的动力会更小。

　　所以，从市场经济的角度看，只要药品供给市场的信息充分、供需平衡、价格稳定，就没有这种事情的生存土壤。

　　3 法律关系的回顾

　　是否形成诊疗服务的法律关系？

　　医生让患者去外面买药，如果是门诊患者，可以视为已经完成了诊疗服务，暂时也看不出有啥违法违纪行为。如果是住院患者，诊疗服务关系肯定还在续存期间，法律关系存在、有效，外购药品进医院使用，还涉及各自权利义务进一步的界定。

　　但是，如果医生基于逐利的动机，让患者产生了过度的医疗消费，甚至不必要的医疗消费，就涉嫌欺诈！——可以追究法律责任！

　　同时，医院也有完善制度、做好监管的义务。有必要时，还请将情况反馈给市场监督管理局、纪委等有关部门做协同处理。

　　当然，绝大多数的医生都是正当、合法行医的！这点必须再次强调。

　　4 我设计了一个思维模型，可做“动机、行为、结果”的进一步探讨：

　　从用意的出发点和结果来看：

　　好心办好事。——表扬。

　　好心办坏事。——不批评。

　　坏心办坏事。——批评。

　　坏心办好事。——不表扬。

　　这个模型如果按结果来反馈，好事就表扬或不表扬，坏事就批评或不批评。

　　若在用意、结果两个因素中，再加上程序（路径）是否合规的因素，对于“好心”或“坏心”的判断很难，但可以从过程价值导向或结果价值导向做行为反馈，如果是过程导向：

　　好心、正路、好事。——表扬。正能量。理所当然。

　　好心、正路、坏事。——不表扬。意外，尽心无悔。例，抢救但死亡。

　　好心、邪路、坏事。——批评。不幸，误入歧途。例，认知局限做错事。

　　好心、邪路、好事。——不批评。惊喜，可能为大局而牺牲局部小节。

　　坏心、正路、好事。——表扬。转机，坏心变好心。

　　坏心、正路、坏事。——不表扬。完善规则。例，逐利但合法，破坏市场。

　　坏心、邪路、好事。——不批评。纯属巧合。

　　坏心、邪路、坏事。——批评。负能量。控制化解。

　　如果从结果导向行为反馈，还可以有不表扬与不批评的切换。其中，两端的“好心正路好事”与“坏心邪路坏事”是绝对的坐标准则。

　　欢迎各位探讨。