【编者按】公立医院综改是医改的“硬骨头”，改革中还存在若干问题，比如“所有权与经营权界限不清，政府举办和监管公立医院存在不同程度的缺位、越位现象，公立医院自主权未能有效落实，以及管理粗放”。因而，中央提出各地要加快建立现代医院管理制度。

　　现代医院管理制度的指导意见已推出一年有余，各地落地情况如何？

　　近日（10月22日），《广州市建立现代医院管理制度实施方案》由广州市府办公厅印发实施。

　　其中着重提出，对公立医院管办分开的积极探索，逐步取消公立医院行政级别，各级卫生计生部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务的内容。

　　此前的1月，广东省政府正式印发省级文件，下发《关于建立现代医院管理制度实施方案的通知》。9个月后，广州成为了省内首个出台该实施方案的地区。

　　这也意味着，推行现代医院管理制度这一政策，从中央文件意见，在时隔一年后，逐渐进入市级落地执行。

　　“医学界”据此查阅了12省的政策文件发现，各地实际的落地步伐不一。

　　指导意见为何提出？

　　众所周知，现代医院管理制度的提出，是在公立医院综合改革的大背景下。

　　2017年7月，国务院首次提出该指导意见时，在政策解读中解释其原因——公立医院综改是医改的“硬骨头”，改革中还存在若干问题，比如“所有权与经营权界限不清，政府举办和监管公立医院存在不同程度的缺位、越位现象，公立医院自主权未能有效落实，以及管理粗放”。

　　因而，中央提出各地要加快建立现代医院管理制度。

　　这可以理解为，为了回应改革中的问题，一是要理清政府监管与公立医院的权责；二则是在公立医院内部，重新进行权力与利益分配，并试图建立更现代可控的管理。

　　各地在当时亦探索出许多方式，如福建、安徽、江苏等地成立公立医院管理委员会；上海申康医院发展中心建立系统严格的公立医院考核办法，督办公立医院。

　　但公立医院改革利益复杂，要想梳理开其中的内部矛盾，仍有许多方面需要关注。

　　地方如何落地执行？

　　钱从哪儿来，人从哪儿来，是制度推进的关键问题。

　　“医学界”查阅了12个省份，在建立现代医院管理制度的政策文件，发现各省基本沿用了国务院的政策框架，要点几乎一致。

　　首先围绕财政补偿。这就带出了公立医院的长期债务问题，以及未来可见的医保支付创新。

　　妥善处理医院债务的方式是，政府补偿将为县级公立医院债务买单，而市级医院将开放多种渠道化解长期债务。

　　为控制不合理债务支出，制度同样对公立医院床位规模提出限制，“控制医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位”。

　　与此同时，政府对公立医院实行全程监管，尤其在欺诈骗保与药品回扣等行为，建立“黑名单”，并“逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”，惩戒医保违规成为趋势。

　　福建提出了医保部门职能创新，也在三明市的医改中落地，其医保部门负责统筹指导全省的医疗服务价格调整工作。

　　四川则提出医保双控，即在医保支付改革的过程中，将医保监管重点从医疗费用控制转向费用和质量双控制。

　　浙江提出了医院和医保之间要建立开放、平等的谈判协商机制。

　　此外，基于管办分开的院长负责制也被全部省份写进方案之中。

　　悄悄写入县域医改？

　　在各省政策落地的过程之中，可观察到明显的地域创新，这在县域医改中推进明显。

　　福建提出加快县域紧密型医联体建设，“保基本、强基层”，对不同等级和类别的医院进行差别化投入。其中，县级公立医院硬件投入由政府承担，人员基本工资则由财政托底，以建立长效办医经费补助机制。

　　云南提出要加快建设县级中心医院，”到2020年，力争全省90%的县级中心医院达到国家《县医院医疗服务标准》的要求“，另外，云南的每个州、市创三甲医院。

　　广东建立医联体内资源共享，影像、检验等做到地区结果互认；甚至鼓励探索建立医联体内统一的药品招标采购机制，完善双向转诊。

　　基层医疗资源中明显缺乏的是人才，各地政策做出一些回应。

　　一方面是编制的备案管理。县级地区和市级以不同的方式确定人员编制，县域主张“县招县管镇用”，增加基层的人才储备；而市级需要进行总量的科学核定，并推进薪酬管理。

　　另一方面则展开人才培养。云南让城市医生晋升前要求对口帮扶一年，为基层和边远贫困地区培养人才；并加大基层医院医生的定期进修，广州将部分资金作为人才培养专项经费，并规定到2020年全省新进本科临床医生达到100%接受规培。

　　本文来源医学界智库，作者朱丽娜