毋庸置疑，医保支付改革和新医改是推动医院落实公益性，但从医院管理角度而言，这同时给身处市场中的公立医院带来困惑。

　　1、首先是公立医院收费要确保公益性，而医院购买的耗材、水电气、人力成本等支出都是以市场化运作，取消药品加成政策后，政府的补偿机制不足以弥补收支差额。在支付价格核算上，包括DRGs，只是考虑到药品、耗材、治疗等因素，没有考虑到医院的其它成本因素。

　　比如说，大学附属医院这样的教学医院，除了医疗外，还要承担教学、科研等任务，这两方面的成本也是非常高的。教育部在推研究型医院，有的研究型医院研究人员占医院总员工的20%左右，如何支付这些人？各家医院都在建设“双一流”，招聘博士、高端人才的成本越来越多，在政府补偿不到位的情况下，医保也没有这方面的补贴。

　　2、另一项很困扰医院管理者的是，控费比例的要求以及服务定价的滞后，必然会影响到医院引进推广新技术。而技术创新是发展重要手段，新技术对患者也是有好处的，这一矛盾解决不好，不仅影响医院提升核心竞争力，最终损害的还有患者的利益。

　　3、此外，医保支付制度落地还不完善，某些具体做法也很挫伤医院积极性。比如，在医保总额预算方面，以上一年总费用为基数，一个医院2019年能拿到多少份额，要看2018年控费完成情况。根据不少地区的设计，如果2018年完成得很好，没有超过医保给的基数，以此为基数，医院在2019年得到的医保份额就少。而有些医院控制得没那么好，超出标准了，却能在此基础上，得到更多份额。这是一种非常怪的“鞭打快牛”现象。做得好反而受打击。再比如，个别一刀切的考核指标，让医院疑难杂症分组非常难，体现不出高层级医院优势技术价值，在某种程度上打击了医院的特色发展。

　　公立医院发展面临的这些问题尚待解决。另一项让公立医院如临大“敌”的是，医保控费手段的升级。大数据管理让医保监管更加全面深入。国家医保局运用大数据已经实现对全国异地医保数据了如执掌，实时监控。上海医改部门运用大数据进行精细化管理，实施起来效果立竿见影。不少地方医保部门还欲将医保监控系统镶嵌到医院HIS系统，从医生开医嘱步骤就开始监控，实现对医院药占、耗材、医疗等行为的全面监控，由原来的事后监管转向全流程监管。