昨日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局发布关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知。通知指出，国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加DRG付费国家试点的情况，确定北京、天津、上海等30个城市作为DRG付费国家试点城市。

　　实际上，政策对DRGs的推广由来已久。早在十年前，Dr.2曾经工作的医院就是国家临床路径实施的试点医院，而在2015年的《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》文件就已经明确提出推进按病种付费等支付方式改革。

　　2017年6月

　　国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险付费方式改革的指导意见》，明确要实现以病种付费为主的复合式付费方式，到2020年按项目付费明显减少。

　　同月，国家卫计委将深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明列为3个试点城市，尝试DRG（按疾病诊断相关分组）收付费改革。这是国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一！

　　2018年12月20日

　　国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，各省级医保部门应提交书面申请，该局综合评估后确定国家按DRGs付费试点城市，至上周确定30个城市后，在全国大规模推广！

　　按疾病诊断相关分组(DRG)付费是什么？

　　DRG（Diagnosis Related Groups）本质上是一种按病组打包的定额付费支付方式，全称是按疾病诊断相关分组，根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

　　也就是，将同质的疾病、治疗方法和资源消耗（成本）相近的住院病例分在同一组，确定好每一个组的打包价格。病人得了同样的疾病，遇到同样的并发症等情况，按照同样的方式处理，实行“一口价”的打包收费。

　　病人治疗的费用“一口价”打包收费后，大处方、大检查、滥用耗材等行为，都会增加医院的成本，而不是提高利润。

　　在DRG付费下，医院的医疗行为就会回归治疗本身，病人不该吃的药、不必要的检查，医生即使为了利益驱动希望多开药多拿回扣，但是在医院的约束和同科室其他医护的绩效压力下都要被迫放弃！

　　在收费已定的情况下，医院需要做的是，在保证医疗质量的前提下，尽量去减少支出、降低成本，提高效率。而且，对于医生而言，只能通过提升技术来获取更多的报酬，而不是其他歪门邪道！这样也有利于建立更好的医患信任关系！

　　DRG有哪些主要分组指标？

　　DRGs数据指标有医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度，构建医院住院绩效考核体系。

　　医疗服务：产能指标，反映医疗服务广度和整体技术难度。

　　1、总权重数：用于评价住院服务总产出，即总权重越大，医院产出越大。

　　2、DRGs组数：说明治疗病例覆盖疾病类型的范围，数量越大也就是医院能够提供的诊疗服务范围越广。

　　3、病例组合指数（CMI）：评价治疗病例的技术难度水平，也就是该指数跟医院收治的病例类型有关，值高被认为医院收治病例的评价难度较大。

　　4、覆盖MDC数量，综合医疗技术全面性的测评。

　　医疗效率：效率指标，反映住院服务效率。

　　1、费用消耗指数，治疗同类疾病所花费的费用

　　2、时间消耗指数，治疗同类疾病所花费的时间

　　利用费用消耗指数和时间消耗指数评价医院的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短，低于当地平均水平；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。

　　医疗安全：质量指标，将某区域疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率，以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性。

　　1、低风险组死亡率，临床上死亡风险极低病例的死亡率。

　　2、30天再住院率

　　死亡风险评分如下：

　　DRG付费的分组逻辑

　　DRG将住院病人分组，有4个相似性的核心原则：

　　1、 疾病的临床过程相似，这类变量有诊断、操作、肿瘤与恶性肿瘤、服务类型、并发症等；

　　2、 治疗的复杂程度相似，例如合并症、并发症、严重合并症；

　　3、 资源消耗相似，床日数、日间手术状态、机械通气、环境设备、特殊病区、专业治疗、服务需求等。

　　4、 人口统计学相似：入院类型、年龄、性别、诊疗类型、是否新生儿、出院类型、精神健康等级的。

　　以一个60岁患者得了阑尾炎为例。

　　患者到了医院，医生会这样给他分组。

　　（1）首先，按照诊断疾病分类，分到消化系统疾病类。

　　（2）再按照治疗方式区分，如果是手术治疗，就按照阑尾炎的轻重情况，分到阑尾疾病组的相关基本组里。

　　（3）最后，根据患者个体情况，按照合并症、并发症、年龄、性别等对资源消耗影响的因素评估再分到相关细分组。

　　借助DRG分组和指标评价分析，通过MDC科系之间比较，可以综合评价各医院各大类学科和子学科的服务范围、技术难度、服务效率和医疗质量。对费用、时间消耗指数过高的病例组，重点检查过度医疗的问题。对时间消耗指数过低的病例组，结合两周再住院率，重点检查分解住院的问题。

　　为什么要改变医保支付方式？

　　过去，医疗保险基金支出的增长率长期超过收入增长率，医保按照医院提供的服务项目来给医院报销，意味着付费风险全部由医保承担。患者就诊所涉及的服务项目少则十几项，多则上百项。这样不利于有效管理医保基金：

　　（1）医保管理部门对医院行为缺乏有效监管。

　　（2）也使“重复检查”“过度医疗”和“乱收费”的监管难度与成本非常高。

　　（3）由于公立医院垄断和利益驱动，从整体上浪费了大量的医保资金。

　　而DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

　　这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等。

　　此次医保支付方式改革对医药行业带来哪些影响？药企应该如何适应新的医保支付方式改革？

　　（1）对医院。

　　按疾病分组来付费表明我国的医保支付方式从原来的数量付费法走向了质量付费法，有助于激励医院加强医疗质量管理，倒逼医院为获得利润主动降低成本。改革激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力。一方面，有效促进医院相互监督、遏制浪费，实现医疗机构良性竞争和制约机制；另一方面则兼顾医院合理增长的控费压力。

　　（2）对医生和医务工作者。

　　激励付费机制倒逼医院管理进入新时代，让医院围绕质优价廉自主经营。医院在保证医疗质量的前提下，为了降低成本，激励员工的积极性，将主动建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等，从而使医院内部发生革命性的变化。

　　（3）弱化医保目录。

　　在DRG付费的情况下，对于住院治疗的，无论目录内药物还是目录外药物，对于医院来说，都是成本。医生可以用目录外药物，只要成本效益好就行。

　　重创药企！！！

　　综上所述，大家应该能明白，这一系列政策为什么会釜底抽薪，重创大多数药企，还有器械和IVD企业！因为之前按项目收费，某个病人多使用了一个耗材、多服用了一颗药，收费就会不一样。而一直以来，药企关注的只是自己的产品在医院销售的具体数据，希望多卖药，一是通过回扣诱导医生多处方，长处方。二是通过很多药品在实际使用中的浪费获益。

　　而DRG实施后将带来两方面转变。医院将受限制于收入相对恒定时，必须要考虑收益，而不是仅仅是收入。这就意味着扩大销售并不一定对医院有利，要更科学合理地选择检查与治疗方案，也减少滥用药物行为。从根源上避免“小病大治”、过度医疗。

　　① 逼迫药企关注成本和疗效领域的数据。

　　DRGs收付费改革下，医保、医院、内部管理都迫使医疗服务提供者追求最低的价格达到最好的治疗效果。价格低的，疗效好的药品，性价比越高的药将越受欢迎。过去医院和医生恶意多用药，用性价比不高的产品或者安全无效药去消耗资源的做法会有明显改变。

　　② 关注产品组合销售。

　　DRG让药企的销售从仅单个产品销售，向一组产品销售来转变。这也就意味着药企需要的不单是单个药品的销售额数据，而是针对某个病组，在某个领域的产品组合销售的可能性。医院的带量采购数据将大部分决定于医保，而按组别来销售，进行产品组销售会对药企有很大的价值。

　　当DRG全面铺开后，整个医药行业结构会发生巨大变化，安全无效的神药、恶意更改剂型与规格报高价的老产品，大量辅助用药与卖得非常贵又效果存疑的中药注射剂将重创，包括步长制药，益佰制药，景峰制药，丽珠制药，振东制药等，治疗性产品和创新药将打开支付空间，一些低水平，以回扣为主要方式的药企将批量死亡，但是在还没有分出胜负之前，对所有医药企业都是利空！

　　叠加国家财政部查账以打击商业贿赂和第二批“4+7”集采快速来临，整个医药股将在比较长的一段时期面临重创！覆巢之下无完卵！