中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南教授：我们始终没有正视医生问题，将医生问题放在一个非常重要的位置上，没有考虑如何调动医生的积极性，使他们成为医改的重要力量。

　　刚看到一个书评，关于美国的一本社会学书籍《房间里的大象》，里面提出了一个非常有意思的社会现象：就像童话故事《皇帝的新衣》里一样，大家都看到了真相，但由于种种原因，都隐而不发，导致该事实从公共空间中“消失”，反而是一个孩子率先说出真相。这就像房间里站着一头大象，如此醒目，却人人对此沉默，似乎它并不存在，直到惨祸发生。

　　我国医改中同样存在着“房间里的大象”现象，容我从医疗服务、药品、医疗保险和医疗信息四个领域来说明。

　　医疗领域中的大象：医生危机

　　医疗服务是医疗健康领域的核心，也是问题最多、改革最难的部门。看病贵看病难是大家谈论最多的问题，然而对此却存在截然不同的观点。但无可争议的事实是，我国医生的数量极为不足、质量非常落后、分布不合理。

　　不仅如此，与世界各国的普遍情况相反，医生在我国不再是一个受人推崇和向往的职业：大量最优秀的人才不将学医作为首选，大量医学院毕业生放弃行医，大量医生不愿意让自己的子女学医。

　　医生是医疗健康领域中最重要的资源。

　　与其他行业不同，病人不能独立选择和决定使用医疗服务、药品、检查等一系列医疗产品和服务，需要医生的帮助和指导。没有合乎质量和一定数量的医生，我们即使盖了再多漂亮的医院大楼、创新生产出再好的药品和器械、提供了再优越的医疗保险，都无法发挥应有的作用。

　　然而现有的医疗体制、政策制度，和人们的认识，都存在着重物轻人的问题。

　　大家认为医疗是一项公益事业，不应与市场和盈利挂钩，从事这项事业的人应当是“白衣天使”，往往将“为人民服务”与“为人民币服务”对立起来。大家普遍看重药品、检查等看得见摸得着的东西，而医生的“说话”并不值钱。因此，我们把医生弄成事业单位里的“准公务员”，他们的行医只能发生在医院里，必须受到医院控制，不能自由行医。

　　医生问题是造成我国医疗服务体系“倒金字塔”状况的根本原因。

　　大量基层医生只有本科以下的教育背景，对许多疾病缺乏认识和了解，缺乏治疗经验和手段，造成病人对基层医疗缺乏信任，生病就往大医院跑已成为一种共识和习惯。

　　医生问题不解决，力图实现分级诊疗的各种手段始终无法撼动这座倒立的金字塔，而且塔顶越来越大。我们始终没有正视医生问题，将医生问题放在一个非常重要的位置上，没有考虑如何调动医生的积极性，使他们成为医改的重要力量。

　　药品领域中的大象：药品低效

　　我国医疗卫生费用占国民收入的比重达到6%，总额在2015年为四万亿元。在医疗机构的收入中，药品费用高达40%。专利药和专利过期的原研药两部分占我国药品销售额大约30%，所有仿制药占90%。由于长期以来我们没有实行严格的药品质量一致性评价制度，我国大量仿制药的质量和疗效缺乏制度保障。

　　我国药企5000多家，有一半的销售收入低于五千万元以下，前10强只占了国内市场的15%，我们的企业多、小、散。现有的12万个化学药品和生物制品批文中，共有通用名2750个，其中有35%的药品品种有超过10家企业在生产，有6%的药品品种超过100家企业在生产。大量小药厂根本无法进行创新，甚至没有实力在药品质量和疗效上达到要求。

　　由于长期以来实行的僵化行政性定价制度，使医疗服务无法得到合理补偿，需要通过以药养医来维持医疗机构运转，从而医疗服务方大量使用那些既无害也无效的药品。由此一来，药品的生产方和使用方都没有提高药品疗效的动力和能力，使得大量药品只能起到安慰剂的作用。不仅如此，抗生素、静脉注射液、特别是中药静脉注射液的乱用，还给病人带来了副作用和危害。

　　从2015年开始，针对提高仿制药质量和加快创新药审批，国家食药监局推出了一系列重大政策措施。这方面的改革开始发力和起步，然而真正落实和改变我国制药和用药的问题，还需要政府、制药业、医疗服务方、医保、病人等各方的持续共同努力。

　　医保领域中的大象：费用浪费

　　2009年开始的新医改，取得的最大成果就是将三项社会医保全民覆盖。在四万亿医疗卫生总费用中，医保支出大约占了40%，即一万六千亿。由于过度使用药品、耗材、检查来弥补医疗服务的亏损，医保经费大量浪费在这些不仅没有疗效、而且还有副作用的物品上。

　　医保经费的筹资和使用本身存在的问题，也造成了医疗经费使用的低效和浪费。

　　许多地方医保统筹账户中的经费告急，个人医保账户中的经费存在大量结余，而个人账户经费使用上存在随意性，用在非医疗的其他用途上。在医保的使用上，缺乏有效监管，医患同谋，将医保账户给他人使用，套用费用的情况也不少。

　　医保经费筹资区域的狭窄，三大医保计划之间的筹资水平差别，使得医保经费在不同地区和计划之间差异很大。城市居民的平均医疗费用是农村居民的三倍，不同地区居民使用的医疗费用差别也很大，影响了医保经费使用的效率。

　　有些地方开始实施医保经费的信息化监管，发现经费使用中的不合规情况非常严重。尽管我国的医保水平还不高，如果能够提高医保经费的使用效率，将可以解决更多人的医疗需求，使老百姓的看病贵问题得到更好缓解。

　　信息领域中的大象：信息孤岛

　　由于医疗信息化本身在全世界都是一个比较新的领域，信息化在我国具有后发优势。信息化本身是一个人力为主的领域，我国人才资源丰富具有一定的发展优势。我国医疗信息化发展很快，得到政府和行业的普遍重视，投入了大量资源。信息化的效果有赖于信息的连通和推广，然而，我国的医疗信息化存在着严重的信息孤岛问题，使得耗费了大量人力物力财力的信息化无法发挥应有的作用。

　　许多政府部门将收集的信息作为部门私有财产，不愿意向社会公开和分享，甚至不与其他政府部门分享。他们自己不使用或不知道如何利用收集的信息，也不愿意将信息提供给其他研究人员使用。他们用保密、保护隐私、安全等种种理由拒绝信息公开。

　　不同机构之间收集相同信息，却使用不同的数据口径、定义，软件，使得机构之间无法交流共享。甚至同一家机构内部的不同部门，也使用不同的数据口径、软件、病人代码，使得信息无法内部沟通。因此，信息孤岛问题普遍存在。

　　病人的疾病和健康管理、医疗经费的合理使用、政府的有效监管，都需要将分散的信息跨部门、跨机构整合起来。我们花费了大量资源建立居民健康档案、病人疾病档案，由于他们之间无法连通，这些档案都成为死案，无法发挥应有的作用。因此，信息化的关键在于信息之间的连通互通。

　　“社会性失明”阻碍医改深化

　　医疗服务、药品、医保、信息领域中存在的医生危机、药品低效、费用浪费和信息孤岛，这些问题的实质其实都是资源浪费。

　　大量医学生放弃行医，造成人力资源的浪费；大量低效无效药品的生产和使用，造成了药品资源的浪费；医保经费使用中的浪费、乱用、腐败造成了医保资源浪费；信息孤岛造成了信息化资源的浪费。

　　我国是一个13亿人口的大国，经济发展水平与世界水平相比还不高，在资源稀缺比较严重的情况下，如何提高资源使用效率、减少浪费，是一个非常重要的问题，需要引起全社会的重视。

　　《房间里的大象》这本书把人们对于一些社会现象和问题熟视无睹的情况称为“社会性误会”，我觉得用“社会性失明”更加贴切。大家对于存在的普遍和严重问题视而不见，集体失明了，只有个别孩子发出真实的声音。

　　为什么会存在“社会性失明”的现象？

　　一个可能原因是，大家见得太多、太寻常、太久了，见怪不怪，习以为常，认为这就是一种合理存在，身在庐山不识庐山真面目。

　　但是更加可怕的是，不少人看到了问题，装作没有看到，装作问题不存在。这或是由于利益冲突，改变现状、解决问题与他们的自身利益矛盾，所以他们宁愿采取睁一只眼闭一只眼的办法，得过且过。或者是怕麻烦，多一事不如少一事，多做多错，不做不错，为了自己的位置和乌纱帽，采取假装失明的办法。

　　医改已经进入深水区，我们需要正视“房间里的大象”，解决医疗健康领域内长期存在、影响巨大的基本和重要问题，不然等到大象冲向人们，将会造成巨大损害。社会进步需要更多“天真孩子”勇敢地说出大实话，唤醒熟视无睹的人们，震醒装睡的人。（【江南微语】医改需要正视“房间里的大象”）

　　作者｜蔡江南（中欧卫生管理与政策中心主任）

　　来源｜江南微微语