【知情权案例】未告知巨大儿，侵犯知情权（选择权），医院承担80%的责任。

　　内容摘要：

　　经过医学会鉴定，不构成医疗事故。但是，二审法院判决医院承担80%的赔偿责任。主要理由为：虽然臂丛神经损伤是顺产的并发症，但是并不是不可以避免。患者选择顺产，是因为医务人员没有告知患者及亲属胎儿属于“巨大儿”。而存在巨大儿，是可以选择剖腹产的。医生因为没有告知替代方案（剖腹产），侵犯了患者的知情权（选择权），存在过错，应当对因此造成的后果承担责任。

　　一、基本情况：

　　2011年6月30日9：33，陈某之母周某秀以“停经38W＋6，阴道见红30分钟”之主诉入住广州某医院（以下简称某医院）待产。专科情况：腹部膨隆如孕足月，宫高38cm，腹围105cm，胎心音140次／分，胎方位ROA，腹部未扪及宫缩；初步诊断：G4P2G38＋6WROA宫内单活胎；巨大儿；羊水过多。入院当日15：15，周某秀于会阴侧剪下肩难产，阴道助产娩出一成熟活女婴（即陈某），1产后诊断：1、G4P2G38＋6WROA助产一成熟女婴；2、新生儿重度窒息；3、巨大胎儿；4、脐带绕颈一周。

　　2011年6月30日16：49，因陈某出生时窒息，复苏后呼吸急促1小时转至广东省第二人民医院儿科住院诊治，入院诊断：新生儿窒息；巨大儿；臂丛神经损伤。

　　二、医疗事故技术鉴定：

　　鉴定专家组认为，患儿出生时发生左臂丛神经损伤，属于“肩难产”的并发症之一，与医方的医疗行为之间无因果关系。鉴定专家组同时认为，医方在对孕妇的诊疗过程中存在以下医疗不足：与患方沟通不足。尤其在患方多次要求行阴道分娩时，应向患方详细、耐心地解释说明剖宫产的必要性，以取得患方的理解与配合。

　　综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。

　　三、一审判决：

　　某医院提交的《广州某医院产科特殊病情交代》、《广州某医院--阴道分娩知情同意书阴道分娩并发症》、《广州某医院--阴道分娩知情同意书潜在风险和对策》均已告知阴道分娩的风险及并发症，并有陈某父亲陈某元签署“已知情，要求阴道分娩”字样，陈某对其父亲签名的真实性亦不持异议。且陪同陈某母亲前往医院待产的证人余某亦证实，在入院后，医方完善了分娩前的检查，并在得知血压及B超检查结果之后，其方离开医院。

　　根据前述材料，医方已尽到告知义务，对此，陈某亦并不能提供相反的证据予以反驳，故对某医院的抗辩予以采信，确认在分娩时，某医院已履行充分的风险告知义务，周某秀对于坚持阴道分娩的后果应该知情。陈某因产程中发生肩难产，并致臂丛神经损伤的后果，陈某认为导致该种结果是由于某医院在陈某母亲分娩的过程中采取了极端的方法，但陈某并无就此提交证据证实。

　　根据医疗事故鉴定意见，在目前的医疗条件下，尚无法预测或完全避免肩难产的发生，陈某的损害后果系肩难产的并发症之一，与医方的医疗行为无因果关系。

　　但在某医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州某医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹，经鉴定并非周某秀本人所写。根据前述理由，某医院对于上述病历、病案的书写、签名行为存在缺陷，其虽然并没有完全影响到医疗过错的鉴定，但在客观上也会产生一定的影响，对此某医院应承担相应的责任。综合考虑某医院在医疗过程中存在缺陷与造成陈某损害的原因力大小，某医院应对在医疗过程中存在缺陷承担25％的责任。

　　四、二审判决：

　　二审的争议焦点在于：1、某医院在实施诊疗行为过程中是否存在过错、是否存在因果关系的问题；2、某医院与陈某双方的责任承担问题。

　　关于第一个争议焦点，本院认为：陈某的父亲陈某元主张周某秀入院时某医院的经办医师并未提及周某秀所怀的是巨大儿，从而未考虑实施剖宫产的问题，经核对某医院2011年6月30日9：44分的超声医学影像报告单（其诊断意见为：1.宫内单活胎，头位，如孕40＋w（ROA）；2.胎盘功能II级，羊水过多，浑浊），该报告确未提及巨大儿的情况。由于“巨大儿”是导致肩难产的一个关键因素，因此某医院漏诊“巨大儿”之行为，与陈某的损害结果之间存在直接的因果关系。某医院认为其已告知陈某父母胎儿是“巨大儿”，未能提供确凿的证据证实，其该项主张与上述超声医学影像报告单的诊断意见不符，本院不予采信。因此，陈某元虽签字同意“顺产”，但这是因某医院未能提供剖宫产的替代方案及履行相关的医疗告知义务所致。某医院在诊疗过程中确存在未尽诊疗义务及患方沟通不足的问题。

　　此外，在周某秀并不存在不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下，某医院未要求周某秀而是由陈某元在相关《知情同意书》、《特殊病情交代》上签字，存在病历书写不规范的情形。特别在某医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州某医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹，经鉴定并非周某秀本人所写，某医院存在伪造病历资料的情形，依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，亦可推定医疗机构某医院有过错。综上，某医院在实施诊疗行为过程中存在过错。

　　关于第二个争议焦点，《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错，很大程度是依据了产妇周某秀及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《广州某医院谈话记录》。现已证明周某秀“坚决要求顺产”的签名是伪造的，说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。陈某所受的损害与某医院采取措施不当有直接关系，某医院应承担主要责任。结合本案实际情况及某医院的过错程度，本院确定由某医院对陈某的损害后果承担80%的责任。

　　五、分析：

　　笔者认为：侵犯选择权，有两种方式。一种是，存在替代方案，比如，客观的情况，顺产和剖腹产都可以选择，不存在顺产的禁忌症，剖腹产不是必须选择的分娩方式。这种情况下，如果医院没有告知患者存在剖腹产的替代方式，侵犯的是患者的选择权。

　　第二种情况是，如果客观情况，只能选择剖腹产，存在顺产的禁忌症。这种情况下，没有告知患者剖腹产，或者说没有采用剖腹产的分娩方式，并由此造成了损害，这种情况下，不存在替代方案，这种情况不是侵犯的患者的选择权，而是错误的诊疗行为侵犯的是患者或者是新生儿的健康权、身体权。