医生违反会诊制度、医院违反手术分级管理制度、未尽到告知义务，医院承担全部责任

　　一、基本情况：

　　患者于2015年4月11日因“阴道流血10+天，发现宫颈活检鳞癌3天”就诊于医院。同年4月12日患者及其家属与医院签订《手术同意书》，该同意书中明确术中或术后可能发生的问题。同日，患者及其家属与医院签订《妇科手术知情同意书》。

　　医院邀请XX医科大学附属医院主任医师李某与麻醉者石某等在患者全麻状态下对患者行“经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后给予抗炎对症治疗，患者住院10日后出院。

　　患者出院后不久即发现外阴部不正常（左边明显高于右边），腹部以下发硬，下肢肿胀、疼痛、两腿分不开，左下肢肿痛、麻木、抬不起，走路擦着痛，尿频，尿不出来，用热水烫左下肢无知觉。

　　二、鉴定意见：

　　医院对患者的诊疗行为存在过错，建议过错参与度为10%-20%。

　　鉴定人出庭意见：医院未在术前手术同意书针对该类手术中会出现“淋巴回流障碍”的风险告知患者及其家属，且“淋巴回流障碍”是“经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”中常见的并发症。

　　三、一审判决：

　　依照《中华人民共和国责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊诊疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。医务人员为尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。

　　本案中患者因“阴道流血10+天，发现宫颈活检鳞癌3天”就诊于某医院，医院将患者病情“宫颈鳞癌（Ib1期）”诊断为“宫颈鳞癌（Ib2期）”在全麻状态下对患者行“经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”。

　　《手术同意书》中未对“经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”中常见的并发症“淋巴回流障碍”向患者及其家属告知。故某医院诊断有误且针对该类手术的风险及并发症未进行充分告知，存在过错。《中华人民共和国责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关的病历诊疗；（三）伪造、纂改或者销毁病历资料”。

　　《四川省医师多点执业管理办法（试行）》第十二条“对已审核同意开展多点执业的医师，在其《医师执业证书》‘变更注册记录’栏目除注明增加的执业地点并盖章外，对其多点执业范围和执业期限进行加注……”。医院提供的患者的手术医生李某所持的《医师执业证书》“变更注册记录”栏目未见注明增加的执业地点也未加盖印章，故李某对患者的诊疗行为不符合《四川省医师多点执业管理办法（试行）》的规定。

　　《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第八条“医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。”第十条“三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术……。”第十一条“二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。”第十四条“择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。”第十八条“除急危重症者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术……。”

　　医院对患者在“气管插管静吸复合全麻”状态下行“经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”在《手术分级管理制度》定为四级手术，患者手术应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术，医院不具备开展四级手术的资质，且庭审中未举证证明具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件，故某医院存在过错。综上，虽然司法鉴定中心作出川西南鉴[2017]医鉴字第0087号《四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见为：医院对患者的诊疗行为存在过错，建议过错参与度为10%-20%。但医院明知对患者的手术等级不具备医疗资质，所聘请的医生李某对患者的诊疗行为不符合《四川省医师多点执业管理办法（试行）》的规定，手术前对常见的并发症“淋巴回流障碍”未向患者及其家属告知，故医院在本次医疗损害责任中承担全部责任。

　　四、二审判决：

　　《手术分级管理制度（试行）》于2012年8月3日由原卫生部办公厅发布并于同年10月1日起施行。本院依职权到达州市卫生健康委员会调查核实，医院未申报等级。

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊诊疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应该承担赔偿责任”的规定，本案被上诉人患者因“阴道流血10+天，发现宫颈活检鳞癌3天”就诊于医院，医院将患者的病情宫颈鳞癌（Ib1期）诊断为宫颈鳞癌（Ib2期），在患者全麻状态下对其行“经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”，《手术同意书》中未对“经腹广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”中常见的并发症“淋巴回流障碍”向患者及其家属告知，存在过错。

　　根据原卫生部《医疗机构手术分级目录》载明的情况，一审判决认定案涉手术属四级手术并无不当，且按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第八条“医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术”第十条“三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术......。”第十一条“二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准”，第十四条“择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASAIII级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术”，第十八条“除急危重症者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术......”的规定，医院作为未定级医院擅自对患者实施案涉手术违反了上述规定，且医院上诉称患者的手术医生李某系其聘请的会诊医生，不属多点执业，但根据原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》第二条“本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊”第四条“医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准”，第六条“有下列情形之一的，医疗机构不得提出会诊邀请：（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的”规定，医院未提供李某是否经其所在北京执业机构的同意外出会诊的证据，同时会诊邀请单位即某医院已经超出本单位相应资质，医院也未提供邀请李某会诊时，是否向患者及家属说明情况并征得其同意也存在重大过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关的病历诊疗；（三）伪造、纂改或者销毁病历资料”的规定，一审判决综合医院在本案中存在的诊疗行为过错程度，未采信《四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书》对某医院过错参与度的鉴定意见，确定其应当对患者的损害后果承担全部赔偿责任正确。

　　来源：医疗纠纷观察