上篇说到基药政策对乡村医生的影响，本篇讲负荷繁重的公卫服务。

　　关于乡村医生集体辞职，我们不能简单理解为基本公共卫生服务补助没有及时足额发放那么简单，如果是这样，问题就容易解决了。尽管把“延迟”拨付的都给了，可以缓解一些矛盾，暂时稳定村医的情绪，留住一部分现有村医，但仍然难以解决村医队伍的长期稳定和后继无人问题。为什么？且听笔者一一道来。

　　今天继续，聊一聊第三个问题：基本公共卫生服务是否忘记了“初心”？

　　在本系列之八中，笔者对于基本公共卫生服务对村医的影响概括为：繁重的基本公共卫生服务，被地方政府有关部门层层加码、急功近利，以及与之相协调的不合理的考核制度，催生了太多的作假，让村医失望至极。为什么这么讲，今天就来和大家仔细说道说道。

　　1、为什么新医改将基本公共卫生服务均等化作为重点？

　　2009年1月国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》，3月中发6号文件公布了这个影响深远的新医改方案。

　　方案在充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性时指出，健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。

　　随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。

　　注意：工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。这就是为什么要将基本公共卫生服务均等化作为新医改重点工作的现实需要。

　　基于此，在新医改方案中，确定公共卫生服务范围，完善公共卫生服务体系，加强健康促进与教育，深入开展爱国卫生运动，加强卫生监督服务，全面加强公共卫生服务体系建设，在三年近期目标中将促进基本公共卫生服务逐步均等化与加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进公立医院改革试点一并作为需要着力抓好五方面重点工作，力争取得明显成效，具有要求是：深化医药卫生体制改革要立足当前，从着力解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题入手，让老百姓得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握。到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。

　　2、一路走来，是否偏离了航线？

　　与新医改方案同时通过国务院常务会议的还有《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这个医改近期实施方案，开启了基本公共卫生服务均等化的进程。

　　2009年7月，卫生部、财政部和国家人口和计划生育委员会联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），安排了建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等9项基本公共卫生服务项目。

　　2011年起，国家人均基本公共卫生服务经费标准由每年15元提高至25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，2011年4月，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了补充和完善，制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》。《规范》包括11项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。

　　《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。

　　由于国家基本公共卫生服务服务资金逐年增加，从2011年的25 元提高至2016 年的45 元，2017年2月，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。《规范》包括 12 项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2 型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。

　　实际上，当下实施的基本公共卫生服务项目已经达到14项（在三版12项基础上增加了免费提供避孕药具、健康素养促进两项），从基本公共卫生服务规范一版到三版，项目一直在扩大，项目内涵也在增加，我们并不怀疑基本公共卫生服务的极端重要性，也不怀疑项目设置的合理性和因为资金增加而扩充内容的必要性，但在实际推进过程中，基本公共卫生服务项目确实存在很多问题。

　　一是项目铺得太开。比如，短时间内就迅速扩容，让具体提供服务者力不从心，难以应付。

　　二是存在层层加码。2009年12月3日卫生部公布的《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出，建立城乡居民健康档案的工作目标是——从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。

　　到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。然而这一目标被一些地方大幅度提高，加之目前由于我国农村基层医疗设备简陋，信息化程度较低，为居民健康档案的采集带来了相当大的难度。数据准确性、有效性较低，还大大占用了基层医生的工作时间。

　　三是人员没有跟进。项目的增加需要配套支持政策的及时跟进，而多年来，我们在保障措施的完善方面存在严重问题，一方面由于基层公共卫生服务项目迅速、大量增加，人员短缺特别是“专业人才”严重，薪酬制度改革保守而迟滞，随着基本公共卫生服务项目的扩容，进一步加速了基层人才的流失。

　　四是考核不够合理。除了以上三个方面的共同逼迫外，各级对基本公共卫生服务项目的考核也存在很多问题，过于注重档案资料的建立，不重视工作质量与效果的评价，群众不理解不配合，因此出现了比较普遍的作假现象，大量假档案、死档案，既浪费了大量资金，也浪费了大量的时间，存在着严重的官僚主义、形式主义。

　　本来，国家启动实施基本公共卫生服务均等化项目，连续多年持续增加财政投入，即使在经济运行压力大增的情况下，也没有削减基本医保和基本公共卫生服务等民生领域的投入，就是希望通过基本公共卫生服务项目的实施，努力做到把有限的资源应用于与居民健康关系最密切的问题上，使基本公共卫生项目工作取得最佳效果。

　　设计的基本公共卫生服务项目也是针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。希望将危害国民健康的最大危险因素消灭在早期，实施有效管控，然而实践证明，这些项目执行的并不好，出现了很大问题，偏离的预订的航线。

　　3、踩刹车，调目标，但落地实施并不给力

　　2016年6月6日，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）印发，这份由国务院医改办牵头的文件是我国第一份专门安排家庭医生签约服务的政府文件。

　　《指导意见》指出，家庭医生签约服务的主要目标是，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　就在一切似乎都在按部就班的开展着的时候，2017年12月，一场突如其来的流感有一次挤爆了大医院后，我们才猛然惊醒，原来我们已有超过5亿人拥有了家庭医生并不那么靠谱。

　　之后，关于家庭医生签约服务不再强求数量，不再追求签约率了，转而更加注重签约服务的质量。

　　2018年《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）和《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562 号）中没有再提签约率，但其中规定：在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变。不要盲目追求签约率，不要层层加码，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。

　　这实际上是要求，基层不要再盲目追求提高签约率，而是专为巩固签约率。然而文件仍然要求“建档立卡贫困人口签约服务率达到100%”，也显得难以完成。

　　因为不管你做的怎么尽心尽力，总有一些人因为这样那样的原因不可能做到100%，而要做到肯定有假。

　　基于此，国家卫生健康委办公厅在关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知（国卫办基层函〔2019〕388号）中进一步调整目标和思路，要求签约服务继续在“实”字上做文章。

　　一是在确定年度工作目标时，避免“一刀切”，力戒形式主义和超越实际的指标，要根据基层服务能力和签约服务保障政策落实情况来定。

　　二是通过长处方和为有需求的患者提供上门服务，着力提高签约居民感受度。

　　三是准确理解和把握“应签尽签”内涵，将“应签”的范围确定权下放给省、地市，要求建档立卡贫困人口签约服务具体任务目标由省、地市级卫生健康行政部门结合本地实际确定，对于什么是 “应签”，要根据辖区经济社会发展状况、基层服务能力、自然环境、贫困人口数量及慢性病患病情况等多种因素合理确定“应签”的范围，做到重履约、重质量、重服务感受度。

　　然而，从目前去看看，很多地方卫生健康行政部门并没有按照国家卫健委的要求办，还在一如既往地按照自己的老步调行走。

　　当然影响基层基本公共卫生服务质量不高还有一个最现实的问题就是补助资金被克扣、挪用严重，按照某些地方政府的说法，这个不叫克扣不叫挪用，是延迟拨付，但不管怎么说，还是按照国家文件要求及时足额正确的兑现好。

　　记得2013年9月12日，原国家卫计委主任李斌在大连出席2013夏季达沃斯论坛时指出，加强预防，控制医疗费用。也许这才是卫生工作的核心，也是控制医疗费用的关键。而做好做实基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，就是加强预防。

　　2016年10月25日，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》。2019年7月15日，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，成立健康中国行动推进委员会，出台《健康中国行动组织实施和考核方案》。同日，国务院办公厅印发了《健康中国行动组织实施和考核方案》，这些实际上是我们推进实施了公共卫生服务的升级版，但愿我们能够在新时代不忘初心，走出一条基本公共卫生服务项目落实的康庄大道。

　　本文来源：诊锁界

　　作者：徐毓才