誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

　　医保DRG来了，向价值医疗买单，直接会影响到医院的经济收入，必将引领卫生经济新规律，向成本管控要效益成为医院管理的新主题，医保DRG支付制度改革，已经奏响了医院“爱恨交响曲”。

　　1、医保DRG引领卫生经济新规律

　　传统医保按照项目后付费支付模式下，医院为病人提供的医疗服务越多，其获得的医保经济补偿也就越多，客观上诱导过度用药、过度使用耗材、过度服务。在目前医保按项目付费的制度下，按项目付费是鼓励提供服务，医院绩效激励导向与之配套，医生提供服务越多，受益越多，刺激多做项目，医院才能多收入，科室才能多拿绩效。不多做项目，节省了医疗费用，医保也不奖励，等于医院失去了收入，所以医院绩效设计围绕医保付费制度的不足，不会主动激励节省医疗费用，但也不会激励超过均次费用太高，要加强考核控制，形成医保、医院、科室、医生利益博弈。

　　医保DRG则不同，是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。根据住院病人患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。属于“预付制”，犹如“打包付费”。相对与按项目付费，相对与单病种付费，按DRG付费，将药品、耗材、检查转换内为医院的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率。

　　医保支付制度的变化，对卫生经济规律带来了大冲击。对患者来说，享受到较好的医疗服务，医疗费用负担降低。对医保部门来说，DRG付费的主要目的在于“控费”，向价值医疗买单，向浪费的医疗服务行为说“不”，提高医保基金利用效率。对医院来说，原来医院多做项目多收入的模式，现在面临增收医保不买单不增效的难题，加强成本管控成为新主题。

　　医保DRG支付，医院要获得合理的经济效益，就需要将治疗费用成本控制在预付费价格以下；如果治疗费用成本超出预付价格，医院就需要承担超支的成本。

　　医院需要加强精细化管理，绩效激励从刺激多做项目多收入，转型到激励强化向成本管控要效益，开展病种成本绩效核算，进行精准的成本控制，规划发展学科建设。

　　2、医保DRG奏响了医院“爱恨交响曲”

　　国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。医保发﹝2019﹞34号《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》发布，医保DRG大势所趋，疾风骤雨改革即将来袭。

　　由于我国全面医保制度，实行的是“低水平、广覆盖、保重点”的原则，筹资水平比较低，医保基金的有限性，医保基金总量不足，与民众对健康医疗消费需求与医院对收入驱动的无限性，随着人口老龄化、疾病谱变化三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保基金“串底”风险大增。医保是重大的民生，涉及到社会的和谐稳定，如何用有限性的医保资金，解决大众的医疗看病问题，医保基金要“平衡” DRG作为医保控费工具自然选用，DRG熊熊之火必然漫卷西风。

　　医院作为医疗服务提供方，面对传统的医保后付费制度，医院多开药、多检查等过度医疗刺激医院增收驱动，让医保“头痛”，医保支付改革成DRG预付费制度，对医院增收具有重大的限制作用，涉及到医院的“钱袋子”，影响到医院的发展可持续，医院必须认真学习和领会DRG，不研究未来会让医院头痛。

　　医保DRG，让医院“爱也不容易”、“恨也恨不起”，已经奏响了医院“爱恨交响曲”，医院必须未雨绸缪，加快医院绩效迭代升级，顺应医改大趋势。