1）健康管理服务基于大量有效、连贯的数据才能展开

　　Population Health Management（人口健康管理）是OptumHealth最主要的业务。Population Health Management是基于健康数据的分析以及健康干预服务，按照字面意思可以翻译成人口健康管理，但翻译成疾病管理更符合PHM的实质，因为PHM针对的是出院后的病人，尤其是有高危风险、会导致高额医疗开支的病人。

　　OptumHealth进行PHM数据服务的数据来源是非常全面的。PHM的数据来源除了理赔数据，还包含临床诊断的更多数据，主要数据来源是电子病历。将电子病历数据与理赔数据整合之后，OptumHealth的整体数据包括：

　　理赔数据

　　详细的诊疗数据

　　完善检查、用药信息

　　没有涵盖在理赔数据中，但也是重要的健康信息也涵盖进来，如病患的手术史、过敏史、用药副作用情况等

　　这些数据有两大特征。一是数据的连续性，团体保险客户每年产生大量数据，加上国外企业员工的流动性不像中国那样大，因此可以有多年数据进行累计比较，看出病人健康状况的变化，分析企业团体整体健康费用的变化趋势。

　　二是数据的全面性，OptumHealth的PHM服务来自于理赔、病人诊疗以及其他健康信息，整合这些多维度数据有助于看出用户健康状况的变化并分析其中的风险。

　　正是基于这些详细数据，OptumHealth的数据分析模块才能更精确地将病人划分到各个风险等级中去，并能够由此给出最适合病人的健康干预方案。对于企业来说，这些数据揭示的是直接有关企业医疗成本的风险项，也是企业的直接痛点。

　　因此总结来说，没有背后强大的PHM数据分析作为支撑，就不可能进行有效的健康管理服务，而这一点对于中国市场来说，数据是非常匮乏的。

　　2）健康管理是一项人员重资产服务

　　Optum雇佣的员工超过1.4万人[1]，从健康管理的模式上，可以看出服务人员最主要是护士——而且是通过电话进行健康管理的护士是最主要的服务团队。

　　从复杂疾病管理、慢性病管理、肿瘤管理等多项由护士为主提供的服务来看，护士需要要进行的人人接触包括两类，一是定期追踪病人的健康情况，二是资源衔接类服务。

　　定期追踪病人还可以按照性质不同分为两类。一类是行政性为主的，比如追踪病人是否有按时复诊、或者检查。另一类是软性指标为主的，比如病人目前的身体状况，有无症状，是否有不适，饮食情况如何，体重怎样等。健康管理公司不可能期望用户自己主动来递交这些数据，用户在这一点上永远是被动的，需要被督促的，因此健康管理在人人互动上必须是直接的、保持一定频率的重人员资产服务。

　　除此之外，护士还需要在资源上进行衔接。之前我们在具体分析疾病管理服务的特性的时候已经提到，很多专项的疾病管理需要资源衔接，比如器官移植，比如出院后为用户找到合适的康复或护理机构，再比如肿瘤的特殊治疗机构等，这些资源都需要护士在明确用户的疾病状况和需求后去进行。因此护士和多类资源机构的接触频率也相当高。

　　以上两点都提示，每个护士的服务量有明显的上限，健康管理虽然以电话为主展开，但仍然是人人直接接触，消耗人力，因此属于人员重资产，无法自动化，无法虚拟化。这是健康管理人员上的特性，也是其区别于互联网虚拟平台的最大点。

　　3）健康管理的服务者是护士，而非医生

　　在健康管理的服务者上，从OptumHealth的案例中可以明确看出，主要的服务执行者是护士，另有营养师、运动教练、义工等分别参与到不同项目中。

　　而医生并不是健康管理的服务者，医生在这一服务中更多是行政上的联系，由护士和用户的家庭医生或专科医生联系，进行必要的服务衔接，医生并不直接介入健康服务。这一点和中国的健康管理依赖医生来进行完全不同。

　　同时，在企业诊所上，虽然OptumHealth也基于这些线下的点进行健康管理服务，但服务提供者同样是护士、营养师、运动教练等，诊所虽然有医生，但也不是健康服务的提供者。

　　由此可见，医生的核心职能是治疗，不是健康服务。因此健康服务的服务者必须是医生之外的医务人员。

　　4）健康管理是严格规范化的服务

　　中国市场有一个误区是认为健康管理是一个相对软性的服务，也就是服务的形态是不定型的，这是因为健康管理有相当多的人人参与，而人和人的疾病需求不一样，行为习惯不一样，因此健康管理被认为是一个很难标准化的服务。

　　而从OptumHealth的案例分析中，我们可以看到完全不同的健康管理操作模式，最重要的就是严格按照流程来进行管理。这一点体现在几个方面。

　　一是按照严格的流程要求来决定和用户的接触点，以及接触的时候需要询问什么、追踪什么样的信息。比如住院后每隔多少时间打一次电话，询问哪些内容，记录哪些指标，都有严格的规定。

　　二是根据收集到的信息，按照流程决定病人需要怎样的后续服务。比如有高危风险的病人，需要进入高危管理，采集更多信息，加大电话沟通频率。

　　三是在资源衔接服务上，根据病人的数据以及OptumHealth人口管理的数据算法得出的风险和需求，进行特定的资源衔接，比如器官移植的资源衔接，或者肿瘤类专科治疗的转诊等。

　　规范化是健康管理操作的基础，而规范化依赖的则是第一点特征中OptumHealth通过理赔和就诊等数据形成的疾病数据分析，两者缺一不可。

　　5）核心是针对最高医疗开支的高危用户，但也有职场的普及型服务

　　从健康管理的主要服务项目上可以看到，最核心的服务是针对最复杂疾病的，也就是开支最高的疾病的，而且有明确的疾病类别，比如减肥手术、哮喘、慢阻肺、冠状动脉疾病、糖尿病、和心肌梗塞，都属于高开支疾病。以开支为核心这一点非常关键。这些高开支项目关系到企业的医疗开支，因为美国的企业在员工团体保险的购买上分为自保和购买商业保险两类，自保企业自行承担员工的医疗开支，而购买商业保险的企业如果当年员工非常不健康，高额支出多，则意味着第二年保费会上涨。因此两种情况下，高额医疗开支都直接关系到企业的开支会增加，所以企业最需要的健康管理是针对这些高开支项目的。

　　而另一方面，高开支医疗项目毕竟只发生在少部分员工身上，如果只提供这些健康管理服务，则意味着大部分员工感受不到健康管理服务的存在。因此，OptumHealth的团体健康服务也包含一部分普惠性的健康管理项目，比如健康预防如疫苗普及，以及日常医疗，如现场的运动课程，戒烟项目等。这些项目虽然不能够像复杂疾病管理那样，直接体现在费用降低上，但和员工有更多的互动，接触员工的范围更广，也是企业福利体现不可缺少的一部分。

　　6）资源衔接是健康管理重要部分，大保险公司更有优势

　　从OptumHealth详细的健康管理类目上可以看到，健康管理中有很大一块是资源衔接，比如为病人找到合适的器官移植资源，为出院后的病人找到合适的康复项目或机构，或者为肿瘤病人找到最合适、价格也最合理的专科机构进行治疗。

　　资源衔接在美国之所以如此重要，一方面是因为医疗市场信息不对称，而另一方面还因为美国的医疗服务产业链非常分散，很多专业检查、治疗项目，出院后服务（如护理、康复）都有特定的机构进行，且机构还分为保险公司合作的网络内机构和没有折扣的网络外机构，以及机构之间还有价格差别，因此作为保险公司来说，为用户匹配最佳机构，并进行资源引导极为关键，对节约费用，帮助病人找到最佳治疗机构避免延误导致更高开支是有很大作用的。

　　而在资源的衔接上，拥有强资源的大保险公司显然更为有利。OptumHealth背后是United Healthcare强大的医疗服务网络，有多种类型的合作机构，因此在资源衔接和匹配上相当有优势。而小保险公司因为缺乏完整的机构网络，常常会需要租用其他公司的网络，或通过合作来获取资源，这也就是为什么Optum的健康管理服务也提供给一些需要资源衔接的小保险公司的原因。

　　7）为政府服务更有针对性，效果直接体现是关键

　　为政府提供的健康管理项目具备管理门槛且目标明确，其中行为健康管理就是一个典型的例子。由于行为健康涉及的主要人群一是年轻人口、二是低收入人群，且导致高额医疗开支的主要原因就是使用价格高的网络外医院，以及不及时管理健康导致的急诊室费用。因此，在进行行为健康管理的时候，将用户引导到网络内机构，并通过戒酒戒毒等非常明确的健康管理项目避免这些用户的情况变得更糟，是行为健康管理最直接的做法。同时这些做法能有相当直接且容易看得到的效果——比如网络外就医明显减少，急诊室使用减少，因此这也是政府愿意采购这类服务的直接动力。

　　[1]此数字包括Optum Health, Optum Insight 和Optum Rx

　　来源： 村夫日记Latitude Health