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DRG就要来了,看病医保支付方式将发生巨变!社会办医一并执行吗?

作者: 齐厄 19年12月13日 阅读:3799 来源: 转载

  本文授权转载于微信公众号:21新健康(ID:Healthnews21),转载请联系21新健康。


  作者:朱萍


  不管你知不知道DRG(Diagnosis Related Groups,按疾病诊断相关分组),不管你想不想了解DRG,反正DRG来了。从2020年1月1日开始,30个城市的医保支付将试行DRG付费模式。


  简单来说,DRG付费就是将医保支付方式从“按项目付费”转变为“按病种付费”。这种医疗支付方式的改变,早在15年前就被美国联合健康集团预言将对美国医改形成一场蝴蝶效应,大到医疗系统、保险公司,小到医生、护士和患者,所有相关人员和机构都必须作出改变。


  中国亦将如此。


  在2019第三届国际健康金融高峰论坛上,交通大学健康长三角研究院副院长许速指出,医保支付方式是卫生改革的核心,这也是一个需要解决的经济问题。


  “DRG支付改革不仅限于支付方式本身,实际也是整个医疗行业的一次重大变革,从医保、商保公司,到对应的相关服务方、患者、以及相关药械供应商,都面临着整个生态的变化。”


  01、什么是DRG付费?


  “美国经济学家肯尼思·阿罗提出随机均衡理论,用我们的病例数均值,通过精确算法发现医疗成本,用于医保支付。他在1972年获得诺贝尔经济学奖,是我们DRG的‘老祖宗’。”许速向21新健康指出,实际DRG就是基于阿罗理论,对诊断和治疗进行归类,形成组别和比较机制,基于标准、不同机构和病种的比较,把不可比变成可比。


  在DRG付费体系下,患者将根据具体患病情况被纳入不同诊断组,打包治疗,从而实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。具体来说,就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,把病人分入不同诊断相关组,然后决定医保支付费用。


  目前在世界范围内,已有有四十多个国家实行了DRG付费。最早开始实行DRG付费的是美国。20世纪60年代末,耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开始研究DRG付费。1983年,美国以法律形式确定了DRG预定额支付系统作为老年医疗保险制度的补偿系统。


  此后,DRG付费开始从美国扩散到欧亚,各个国家开始引进并建立适合本国国情的DRG付费模式。例如澳大利亚于1988年开始引入DRG,并改良了美国DRG付费的理念;德国则是在对美国和澳大利亚的DRG系统进行深入研究后,于2000年研究开发了适合德国应用的G-DRG系统,并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”。


  亚洲各国和地区也较早对DRG进行了深入研究。2001年,日本开发了具有本国特点的疾病诊断分组;韩国则在2002年推出了预付制与补偿基本医保制相结合的DRG付费系统。


  目前,中国市场上有4个主流DRG付费版本,分别为北京医疗保险协会的BJ-DRG、国家卫健委医政医管局和北京市卫健委信息中心联合制定的CN-DRG、国家卫健委基层卫生司的CR-DRG,以及国家卫健委卫生发展研究中心的C-DRG,分别应用于不同场景和目标。


  02、控费是主要目标之一


  对DRG付费模式用一句话概括就是:医保支付方式将从“按项目付费”转变到“按病种付费”。


  按项目付费:简单地说,就是按诊疗项目付费,如尿常规多少钱、血常规多少钱,医保分别支付。


  按病种付费:是将一项疾病的诊疗费用打包、定价,以之作为医保支付的标准。


  许速介绍说,根据病种分类,DRG的一级分类有1000多个,二级分类3000多个,三级目录又分为核心病种和综合病种,共计16000多个。核心组是指病种在15种以上的,病种不足15种的归为综合组,核心组有核心组原则,综合组有综合组原则。


  而DRG的核心目的有三个方面:


  第一,实现医疗费用的管控。


  从以单个药品/检查为支付标准转变为单个诊断组为标准,规避过度医疗,节省医保资金。


  第二,提升医疗服务能力,增加医疗机构的CMI值。


  CMI的全称是Case-Mix Index,指病例组合指数。该值越高,说明医院的诊疗能力越强,能处理更复杂的疾病。


  第三,提高医疗服务效率,缩短患者的平均住院时长。


  许速给出了一组住院数据对比:国际上住院率是0.1,中国住院率0.184,上海住院率0.1204。按0.1的标准来说,全国不符合住院条件、低标入院的患者占了44%,上海也有19.33%。


  而国家卫生健康委发布《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示,2018年,全国医疗卫生机构入院人数25453万人,比上年增加1017万人(增长4.2%)。


  “这些问题不是由老龄化、经济原因造成的,而是由于医院规模扩张所引起的。经济学里有个著名的说法:每增加一张病床,住院人数就能拉动增加11%。中国目前的卫生产能,就像中国若干年前的企业,低水平、产能过剩。所以这些问题是很严重的。我国医院现在还在扩规模、增加床位,而国际上都在减缩。所以,我们现存很多问题都没有理论基础和数据支持。”许速分析说。


  目前,中国医疗费用的结算方式主要是按服务项目支付,即对医疗服务过程中所涉及的每一项服务制定价格,每次检查、化验、药品、材料、手术都单独收费。这可能造成过度检查、过度治疗、过度用药等等一系列问题。


  从2011年起,国家就一直在探寻DRG付费方式,期望通过支付方式改革,拉动医疗服务供给侧改革,强化医保标准化、精细化管理,完善对医疗服务的激励和约束机制,更好地保障人民健康水平。


  在上述论坛上,上海申康医院发展中心规划绩效部副主任王爱荣向21新健康指出,国内目前大部分地区的医保基金收支吃紧,资金压力非常大,在全国范围内推进DRG支付国家试点,将大大缓解这一问题。


  公开资料显示,2009年卫生总费用为17541.92亿元,2017年则达到51598.8亿元,不到10年内卫生总费用已经翻了2倍,给医保基金带来不小的压力。


  另据国家医保局数据,2018年我国医保基金总收入21090.11亿元,同比增速为17.61%,而2018年医保基金总支出为17606.55亿元,同比增速达到22.09%,比收入增速高出近5%,这意味着,去年医保基金的支出增速已高于收入增速。


  03、DRG付费与现有付费方式有什么区别?


  首先我们要确认一下适用于DRG付费范围情况:


  DRG付费是一种适用于短期危、急、重症住院的医疗费用支付方式,针对的是住院时间小于60天的住院病例。门诊病例、康复病例和需要长期住院的病例一般不在DRG付费范畴之列。


  以往因为病情不同、区域差异、不同医院和医生,即使治疗同样的疾病,花费价格也可能大为不同,有的是以千计算,有的则可能是上万元的花费。


  而按照DRG的设计,通过大数据确定医疗费用标准,充分考虑病例的个体特征,将病例分为不同的DRG组,每组病例的组内差异是非常小的。


  如在北京某三甲医院,一位40岁的股骨干骨折患者,做股骨骨折钢板内固定术,花费了2万元。而北京另一家三甲医院,另一位同年龄的股骨干骨折患者,做股骨骨折钢板内固定术却花费了8万元。这两个病例入到相同的DRG组:IF15,对应价格则在3-4万元。


  具体对应价格的计算方法比较复杂,需要根据实际制定当地情况,结合大数据测算等多方面信息,其中费率、权重等是关键。


  一般来说,费率是住院次均费用,每个省份的费率是统一的。所以即使每个省份测出自己的DRG组之后,还需要按照另一个质量权重分类方法,去测算该省的病组支付标准。权重则是不同病种的难度系数,代表这个病种有多难,有点像点数法里面的点数。权重=每一个病组的次均费用/整体住院的次均费用。


  通过不同权重和费率数值,可做出临床路径和成本核算,同时医院不用在单个疾病上逐个攻破,只需调这两个数值即可。以心脏瓣膜手术伴心导管检查为例,权重是7.8,费率是18550元,支付标准则是7.8*18550=144690元。


  事实上,在此次30个试点城市推行DRG之前,我国已经有多个版本并且在部分城市有过实践。


  东软望海CEO段成卉向21新健康分析称,从此前已经实施DRG支付方式的医疗机构来看,医疗机构的医疗方式以及患者就医情况等各方面都受到很大影响。在一定量支付定额的压力下,医院会力图提升诊疗水平并杜绝过度医疗。在同价同病的情况下,医院如何在降低成本的同时保障质量,成了问题关键。医生必须不断寻求以最好的手术护理诊疗方案和用药方案,以避免医疗费用偏离标准。例如上述两家三甲医院,两位患者的医疗花费差异,就存在很多不合理性。


  以云南玉溪市的试点为例,在实施DRG付费后,玉溪市大医院在遇到某些常见病、基础病病组时,会衡量和计算支出及成本,在收不抵支的情况下,会建议分流到县域医院或者社区医院,甚至可以配合专家下沉会诊的方式来诊疗。大医院的业务量虽然有所减少,但着力于难度系数更高的病组,收入并没有减少。与此同时,县级医院的常见病基础病业务量明显增加。


  04、必须做好配套措施,防止负面效应


  虽然DRG能够节省医保支出,帮助分级诊疗落地,但值得注意的是,“医疗、医药、医保”三驾马车并驾齐驱,要确保方向不跑偏,必须要有一定的配套措施。


  德国慕尼黑罗森海姆大学客座教授邵晓军特别提醒说,做DRG付费支付推广时,要看到有利的部分,也要考虑到其可能带来的负面效应,及早预防。


  实际上,德国引入DRG后就出现过“负面影响”。


  由于定额支付的限制,德国许多医院会选择减少成本,让患者提前出院,但患者还未治愈,出院仍会产生医疗费用,甚至再次入院。这一过程中会将护理服务打包到DRG付费运作中,直接带来了护理质量的下降。


  另外,在DRG条件下,医院会尝试争夺病例以增加病例数。一开始,德国就采取了防止分解住院(将一种治疗拆分为两次住院,例如将诊断方法和手术方法分开)的措施,但许多医院仍收治了一些不需要住院治疗,甚至不需要手术的患者。


  一位三甲医院肿瘤外科主任也向21新健康记者指出,在DRG支付体系下,在打包付费后,手术费用受到限制,很多耗材、服务等的价格也被迫降低,难保质量不会随之下降。


  东软望海首席专家、产品与数据研究院院长郭启勇也强调,并不希望医生用“DRG思维”去看病,医生仍需要以患者为中心,医疗质量服务保障同等重要。


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齐厄,投身医疗行业20年,对医院管理有着独特的心得体会,目前在某民营医院担任总经理职务。座右铭:人生的道路不会一帆风顺,事业的征途也充满崎岖艰险,只有奋斗,只有拼搏,才会达到成功的彼岸。
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