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　　作者：朱萍

　　不管你知不知道DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组），不管你想不想了解DRG，反正DRG来了。从2020年1月1日开始，30个城市的医保支付将试行DRG付费模式。

　　简单来说，DRG付费就是将医保支付方式从“按项目付费”转变为“按病种付费”。这种医疗支付方式的改变，早在15年前就被美国联合健康集团预言将对美国医改形成一场蝴蝶效应，大到医疗系统、保险公司，小到医生、护士和患者，所有相关人员和机构都必须作出改变。

　　中国亦将如此。

　　在2019第三届国际健康金融高峰论坛上，交通大学健康长三角研究院副院长许速指出，医保支付方式是卫生改革的核心，这也是一个需要解决的经济问题。

　　“DRG支付改革不仅限于支付方式本身，实际也是整个医疗行业的一次重大变革，从医保、商保公司，到对应的相关服务方、患者、以及相关药械供应商，都面临着整个生态的变化。”

　　01、什么是DRG付费？

　　“美国经济学家肯尼思·阿罗提出随机均衡理论，用我们的病例数均值，通过精确算法发现医疗成本，用于医保支付。他在1972年获得诺贝尔经济学奖，是我们DRG的‘老祖宗’。”许速向21新健康指出，实际DRG就是基于阿罗理论，对诊断和治疗进行归类，形成组别和比较机制，基于标准、不同机构和病种的比较，把不可比变成可比。

　　在DRG付费体系下，患者将根据具体患病情况被纳入不同诊断组，打包治疗，从而实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。具体来说，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把病人分入不同诊断相关组，然后决定医保支付费用。

　　目前在世界范围内，已有有四十多个国家实行了DRG付费。最早开始实行DRG付费的是美国。20世纪60年代末，耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开始研究DRG付费。1983年，美国以法律形式确定了DRG预定额支付系统作为老年医疗保险制度的补偿系统。

　　此后，DRG付费开始从美国扩散到欧亚，各个国家开始引进并建立适合本国国情的DRG付费模式。例如澳大利亚于1988年开始引入DRG，并改良了美国DRG付费的理念；德国则是在对美国和澳大利亚的DRG系统进行深入研究后，于2000年研究开发了适合德国应用的G-DRG系统，并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”。

　　亚洲各国和地区也较早对DRG进行了深入研究。2001年，日本开发了具有本国特点的疾病诊断分组；韩国则在2002年推出了预付制与补偿基本医保制相结合的DRG付费系统。

　　目前，中国市场上有4个主流DRG付费版本，分别为北京医疗保险协会的BJ-DRG、国家卫健委医政医管局和北京市卫健委信息中心联合制定的CN-DRG、国家卫健委基层卫生司的CR-DRG，以及国家卫健委卫生发展研究中心的C-DRG，分别应用于不同场景和目标。

　　02、控费是主要目标之一

　　对DRG付费模式用一句话概括就是：医保支付方式将从“按项目付费”转变到“按病种付费”。

　　按项目付费：简单地说，就是按诊疗项目付费，如尿常规多少钱、血常规多少钱，医保分别支付。

　　按病种付费：是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以之作为医保支付的标准。

　　许速介绍说，根据病种分类，DRG的一级分类有1000多个，二级分类3000多个，三级目录又分为核心病种和综合病种，共计16000多个。核心组是指病种在15种以上的，病种不足15种的归为综合组，核心组有核心组原则，综合组有综合组原则。

　　而DRG的核心目的有三个方面：

　　第一，实现医疗费用的管控。

　　从以单个药品/检查为支付标准转变为单个诊断组为标准，规避过度医疗，节省医保资金。

　　第二，提升医疗服务能力，增加医疗机构的CMI值。

　　CMI的全称是Case-Mix Index，指病例组合指数。该值越高，说明医院的诊疗能力越强，能处理更复杂的疾病。

　　第三，提高医疗服务效率，缩短患者的平均住院时长。

　　许速给出了一组住院数据对比：国际上住院率是0.1，中国住院率0.184，上海住院率0.1204。按0.1的标准来说，全国不符合住院条件、低标入院的患者占了44%，上海也有19.33%。

　　而国家卫生健康委发布《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2018年，全国医疗卫生机构入院人数25453万人，比上年增加1017万人（增长4.2%）。

　　“这些问题不是由老龄化、经济原因造成的，而是由于医院规模扩张所引起的。经济学里有个著名的说法：每增加一张病床，住院人数就能拉动增加11%。中国目前的卫生产能，就像中国若干年前的企业，低水平、产能过剩。所以这些问题是很严重的。我国医院现在还在扩规模、增加床位，而国际上都在减缩。所以，我们现存很多问题都没有理论基础和数据支持。”许速分析说。

　　目前，中国医疗费用的结算方式主要是按服务项目支付，即对医疗服务过程中所涉及的每一项服务制定价格，每次检查、化验、药品、材料、手术都单独收费。这可能造成过度检查、过度治疗、过度用药等等一系列问题。

　　从2011年起，国家就一直在探寻DRG付费方式，期望通过支付方式改革，拉动医疗服务供给侧改革，强化医保标准化、精细化管理，完善对医疗服务的激励和约束机制，更好地保障人民健康水平。

　　在上述论坛上，上海申康医院发展中心规划绩效部副主任王爱荣向21新健康指出，国内目前大部分地区的医保基金收支吃紧，资金压力非常大，在全国范围内推进DRG支付国家试点，将大大缓解这一问题。

　　公开资料显示，2009年卫生总费用为17541.92亿元，2017年则达到51598.8亿元，不到10年内卫生总费用已经翻了2倍，给医保基金带来不小的压力。

　　另据国家医保局数据，2018年我国医保基金总收入21090.11亿元，同比增速为17.61%，而2018年医保基金总支出为17606.55亿元，同比增速达到22.09%，比收入增速高出近5％，这意味着，去年医保基金的支出增速已高于收入增速。

　　03、DRG付费与现有付费方式有什么区别？

　　首先我们要确认一下适用于DRG付费范围情况：

　　DRG付费是一种适用于短期危、急、重症住院的医疗费用支付方式，针对的是住院时间小于60天的住院病例。门诊病例、康复病例和需要长期住院的病例一般不在DRG付费范畴之列。

　　以往因为病情不同、区域差异、不同医院和医生，即使治疗同样的疾病，花费价格也可能大为不同，有的是以千计算，有的则可能是上万元的花费。

　　而按照DRG的设计，通过大数据确定医疗费用标准，充分考虑病例的个体特征，将病例分为不同的DRG组，每组病例的组内差异是非常小的。

　　如在北京某三甲医院，一位40岁的股骨干骨折患者，做股骨骨折钢板内固定术，花费了2万元。而北京另一家三甲医院，另一位同年龄的股骨干骨折患者，做股骨骨折钢板内固定术却花费了8万元。这两个病例入到相同的DRG组：IF15，对应价格则在3-4万元。

　　具体对应价格的计算方法比较复杂，需要根据实际制定当地情况，结合大数据测算等多方面信息，其中费率、权重等是关键。

　　一般来说，费率是住院次均费用，每个省份的费率是统一的。所以即使每个省份测出自己的DRG组之后，还需要按照另一个质量权重分类方法，去测算该省的病组支付标准。权重则是不同病种的难度系数，代表这个病种有多难，有点像点数法里面的点数。权重=每一个病组的次均费用/整体住院的次均费用。

　　通过不同权重和费率数值，可做出临床路径和成本核算，同时医院不用在单个疾病上逐个攻破，只需调这两个数值即可。以心脏瓣膜手术伴心导管检查为例，权重是7.8，费率是18550元，支付标准则是7.8*18550=144690元。

　　事实上，在此次30个试点城市推行DRG之前，我国已经有多个版本并且在部分城市有过实践。

　　东软望海CEO段成卉向21新健康分析称，从此前已经实施DRG支付方式的医疗机构来看，医疗机构的医疗方式以及患者就医情况等各方面都受到很大影响。在一定量支付定额的压力下，医院会力图提升诊疗水平并杜绝过度医疗。在同价同病的情况下，医院如何在降低成本的同时保障质量，成了问题关键。医生必须不断寻求以最好的手术护理诊疗方案和用药方案，以避免医疗费用偏离标准。例如上述两家三甲医院，两位患者的医疗花费差异，就存在很多不合理性。

　　以云南玉溪市的试点为例，在实施DRG付费后，玉溪市大医院在遇到某些常见病、基础病病组时，会衡量和计算支出及成本，在收不抵支的情况下，会建议分流到县域医院或者社区医院，甚至可以配合专家下沉会诊的方式来诊疗。大医院的业务量虽然有所减少，但着力于难度系数更高的病组，收入并没有减少。与此同时，县级医院的常见病基础病业务量明显增加。

　　04、必须做好配套措施，防止负面效应

　　虽然DRG能够节省医保支出，帮助分级诊疗落地，但值得注意的是，“医疗、医药、医保”三驾马车并驾齐驱，要确保方向不跑偏，必须要有一定的配套措施。

　　德国慕尼黑罗森海姆大学客座教授邵晓军特别提醒说，做DRG付费支付推广时，要看到有利的部分，也要考虑到其可能带来的负面效应，及早预防。

　　实际上，德国引入DRG后就出现过“负面影响”。

　　由于定额支付的限制，德国许多医院会选择减少成本，让患者提前出院，但患者还未治愈，出院仍会产生医疗费用，甚至再次入院。这一过程中会将护理服务打包到DRG付费运作中，直接带来了护理质量的下降。

　　另外，在DRG条件下，医院会尝试争夺病例以增加病例数。一开始，德国就采取了防止分解住院（将一种治疗拆分为两次住院，例如将诊断方法和手术方法分开）的措施，但许多医院仍收治了一些不需要住院治疗，甚至不需要手术的患者。

　　一位三甲医院肿瘤外科主任也向21新健康记者指出，在DRG支付体系下，在打包付费后，手术费用受到限制，很多耗材、服务等的价格也被迫降低，难保质量不会随之下降。

　　东软望海首席专家、产品与数据研究院院长郭启勇也强调，并不希望医生用“DRG思维”去看病，医生仍需要以患者为中心，医疗质量服务保障同等重要。