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什么是“413”健保理论与方法

作者: 友康 20年01月19日 阅读:936 来源: 原创

  介绍“413”健康保障理论与方法(以下简称“413”)的相关文章,从1998年开始,先后发表在中国社会保险杂志、中国改革报和中国劳动保障报上。2000年“413”被国家科技部立项研究,并通过成果验收。此后,“413”在中国卫生经济杂志、中国卫生事业杂志、中国医药报及相关网络媒体等共发表理论文章数百余篇,中央电视台也作过报道。


  “413”研究得到了宋晓梧和樊钢等著名专家的重视和支持,尤其还得到了国家领导人、中科院院士韩启德的重视和支持,其曾亲自主持召开“413”专题研讨会,并亲自向国务院医改办推荐“413”医改方案。


  “413”对我国罗湖和天长医共体模式的建立和发展发挥了积极作用。可惜的是,我国在罗湖和天长医共体模式的过程中过度依赖行政干预,没有充分市场机制的作用,因而医共体积极作用并未充分发挥出来,而且不少医共体还存在这样和那样的困难和问题。如果我国的医共体能按“四合一”医共体模式的要求严格规范,那些已建了医共体地方的城乡居民(包括职工)的医疗健康保障水平和质量也许比现在要好得多。


  “413”仍在探索和完善中,“413”研究和应用的前途光明,但任重道远!


  一、什么是“413”健康保险理论与方法


  1、让更多的社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”缓解患者看病难的理论。


  方法:政府鼓励和支持保险机构自建有三级医疗中心和社区服务网点的区域性和全国性医疗健康服务系统,或组建有社区服务网点的紧密型、非垄断的大型医疗集团(即医共体,下同),促进医疗卫生资源在保险机构自建的医疗健康服务系统内部或医疗集团内部自由流动和合理分布,从而实现分级诊疗。


  2、谁“点菜”由谁“埋单”缓解患者看病贵的理论。


  方法:采用让居民(含职工,下同)有定期选择健康保险机构或医疗集团签约自由的按人头付费方式,促使保险机构或医疗集团自觉控制医疗健康保险费用的浪费和流失,同时不断提高参保人的医疗健康服务质量。


  3、将防病与治病融为一体让居民少生病和晚生病的理论。


  方法:将医疗保险上升为健康保险,将预防保健与基本医疗、大病保险等打包,均采用按人头付费方式,促使保险机构或医疗集团在重视参保人有病治早治好的同时,积极、自觉做好预防保健工作,让居民少生病和晚生病,最好不生病。


  4、只有开源与节流双管齐下、公立与非公立公平竞争、举办与监管彻底分开、乐于与善于成本和质量控制,才能从根本上解决国人看病贵和看病难的理论。


  方法:开源是指加大政府和社会对参保人的健康保险投资力度;节流是指最有效的控制健康保险基金的浪费和流失;公立与非公立公平竞争是指公立医疗机构和医保经办机构与非公立医疗机构和医保经办机构公平竞争;举办与监管彻底分开是指对医疗机构和医保经办机构均实行管办彻底分开;乐于与善于成本和质量控制是指不仅重视而且懂得充分利用包括移动互联网在内的先进医疗健康管理方法和技术,从而实现医疗健康服务成本和质量的最有效控制。


  二、什么是413健康保险管理模式


  “四一三健保模式是“四定一自由三方付费”健康保险模式的简称。


  1、四定:定就诊医院(或医疗集团,下同)、定健保费用、定健保责任、定医院定点人数规模。也就是将参保人的健保费用按(在医院的定点而非就诊)人头包干给医院,费用超支不补,节余归医院(即实行按人头付费)。这样做的目的就是要让医院自己“点菜”自己“买单”,促使医院不该点的“菜”自觉不去乱点。


  2、一自由:参保人如对医院的医疗服务质量不满意,可以有定期(一般一年一次)重新选择其它医院定点的自由。这样做的目的是让医院必须注重医疗服务质量,该点的“菜”也必须得点。


  3、三方付费:参保人就诊时由三方支付费用,由医院出大头、患者本人出小头、健保经办机构或政府支付特殊费用(特殊费用指大的传染病和自然灾害导致医院无力承受的费用)。这样做的目的是要让参保人在看得起病的同时也要有费用意识,让医院在有费用意识的同时又不至于因无力抗拒的外部原因将医院压垮。


  三、什么是“四合一”医共体(即医联体、医疗集团)模式


  "四合一"医共体是以解决城乡居民(包括职工,下同)看病贵、看病难和少生病、晚生病为出发点和落脚点,运用“四一三”健康保险理论和市场机制,建立“集四种机制于一身”的医共体。这四种机制是:


  1、让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”(即建立非行政化、非垄断的紧密型综合性医共体)缓解居民看病难的机制;


  2、让医共体自己“点菜”自己“埋单”(即采用允许居民有选择医共体签约自由的门诊和住院医保按人头付费)缓解居民看病贵的机制;


  3、让医共体的防病与治病融为一体(即把预防保健纳入保险范畴,并将参保人的防病与治病费用打包后一道实行按人头付费),让更多的居民不生病、少生病和晚生病的机制;


  4、让医共体不仅乐于而且善于成本与质量控制(即非垄断,有竞争压力,不仅重视而且懂得建立现代化医院管理制度和应用现代移动互联网信息技术),使医共体在为居民提供质优价廉医疗健康服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。


  如果用一句话来概括,这种医共体应当是:以综合性大医院为龙头,以专科医院为成员,以众多基层医疗卫生机构为社区网络,让居民有签约选择权,充分发挥市场机制作用的紧密型、综合型的现代化医疗集团(医联体或医共体)。


  四、什么是“413”移动(互联网)医疗模式


  “413”移动医疗模式是为了适应本国互联网发展的需要,在科技部的国家软科学研究成果——“413”健康保险管理模式的基础上进一步改进和完善。“413”移动医疗模式是“413”健康保险管理模式 + 移动(互联网)医疗健康服务方法。


  “413”健康保险管理模式有以下三项措施:


  1、参保人(包括城镇职工和城乡居民)可带上自己的基本健康保险(包括基本医保、大病保险、预防保健和老年病人护理等)的保费(即政府或企业给参保人的补贴费用,以及参保人自己缴纳的保费),自主选择一家健康保险机构签约;不论参保人的社会地位和身体状况如何,只要参保人能按规定缴纳保费,保险机构均不得拒签;参保人与哪家保险机构签约,政府有关机构则将参保人的保费定期拨付给哪家保险机构,保费由保险机构自负盈亏。因而在具体操作中必须实行四定:定健康保险机构(每位参保人只能选定一家保险机构,该机构必须具有国家认可的经办医疗健康保险资质);定健康保险费用(老年人、成年人和未成年人等不同人群应有不同的保费标准);定健康保险质量(政府对保险机构的服务质量应有明确要求及奖罚规定);定签约人数规模(政府要求保险机构的签约人数应达到一定规模,否则暂停甚至取消其健康保险经办资质)。


  2、在签约期满后(签约期最少一年),如参保人对所签约的保险机构服务质量不满意,有另选其它保险机构签约的自由,任何组织和个人不得以任何理由进行干涉。


  3、参保人在享受健康保险服务时,由三方共同付费:由保险机构出大头,由参保人出小头(预防保健可免费享受,个人支付费用不得超过总费用的20%),由政府支付特殊费用(特殊费用指因地震和“非典”等导致参保人群体致伤致病等重大公共卫生事件所发生的费用)。


  以上三条措施归纳为“4定1自由3方付费”,所以称之为“413”健康保险模式,简称“413”模式。


  移动(互联网)医疗健康服务方法有以下三项措施:


  1、政府应鼓励和支持更多像BAT(即百度、阿里巴巴、腾讯)等互联网巨头,充分利用其强大的网络平台和雄厚的经济实力组建健康保险经办机构。机构名称可以是健康保险公司,也可以是健康维护组织(HMO)。机构的性质可以是营利性的,也可以是非营利性的。充分利用其互联网平台与现有的社会和商业保险机构公平竞争包括基本医保在内的健康保险经办业务。同时政府也应鼓励和支持已有医疗健康保险资质的社会和商业保险机构搭建移动互联网医疗健康服务平台。


  2、政府应鼓励和支持包括互联网巨头在内的所有健康保险机构,通过新建或购买、兼并、租赁、托管现有公立和民营医院、药店,打破现有区域卫生规划限制,建立类似美国凯撒医疗集团那样,线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通;既有中心大医院又有分布城乡社区的小诊所,既有专科医生又有全科家庭医生;既有治病又有防病和健康服务功能;从网上挂号问诊和药品配送,到远程医疗和线上慢病管理,再到网上费用结算的全方位、一体化的全国性医疗健康服务系统。


  3、在政府或企业对参保人健康保险补贴标准完全相同的前提下,应允许参保人既有选择与互联网巨头等组建的健康保险机构签约,并享受“413”移动医疗模式服务的自由;也有选择与其它(包括社会和商业)医疗健康保险机构签约,并享受传统的非“413”移动医疗模式服务的自由。


  由于“413”机制在移动(互联网)医疗健康服务中将发挥关键作用,所以称之为“413”移动(互联网)医疗健康模式,简称为“413”移动医疗模式。


  “413”移动医疗模式的关键词是:用脚投票(即变由政府代替参保人选择医保经办机构为由参保人自主选择医保经办机构);钱随人走(即参保人选择哪家保险机构政府相关机构则将保费拨付给哪家保险机构);自建系统(即支持保险机构自建全国性医疗健康服务系统和专业团队);按人头付费(即保费由保险机构自负盈亏);互联网+(即充分利用移动互联网技术,打破时空限制,降低时空成本,为参保人提供更方便快捷且质优价廉的医疗健康服务);鲶鱼效应(即支持BAT等具有强大互联网平台和雄厚经济实力的互联网巨头参与包括基本医疗保险在内的全民健康保险经办竞争)。


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简介
20年来一直从事“413”健康保险理论与方法(简称“413”)研究。1999年成立中国第一家民间医改研究机构。1998年提出“413”医保模式,该模式于2000年被国家科技部立项研究,2003年通过成果鉴定。2003年首次提出医疗集团+医保按人头付费的医改思路。2013年提出“四合一”医共体(也称医联体)模式。“413”对2015年开始试点的我国罗湖和天长医共体模式的建立和发...
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