医疗服务价格改革有两个大方向必须把握好，一个价格放开的大趋势；二是按项目付费将逐步被医保支付价取代。

　　新年刚过，国家卫健委财务司就下发了一个文件，文件的名称是《关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》（国卫财务发〔2019〕64号）。由于是国家卫健委新年后公布的第一个文件，被一些媒体称为“1号文件”、“新年重磅”。但从解读内容看，总体感觉并不精准，为了避免造成“误会”，笔者在此再来谈谈。

　　1.文件的重点：名为价格管理，实为规范收费

　　文件一开始就提出：为加强医疗机构内部价格行为管理，促进卫生健康事业改革和发展，维护患者与医疗机构的合法权益，按照《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）和国家发展改革委等4部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）相关要求，我们研究制定了《医疗机构内部价格行为管理规定》。现印发给你们，请认真组织实施。

　　这一段话，主要说清了以下3个问题：①为什么要制定这个“管理规定”；②制定文件的依据是什么；③制定的是“医疗机构内部价格行为”的“管理规定”，特别注意的“价格行为”不是“价格”，也就是对价格的执行。

　　更重要的是在《医疗机构内部价格行为管理规定》第一章总则第一条的第一句话就是“为规范医疗机构收费行为”，也许这一句才是出台“管理规定”的核心，理由如下。

　　①按照中央要求，在“不忘初心、牢记使命”主题教育中要开展漠视侵害群众利益问题专项整治。“在推动解决群众看病就医经济负担较重问题，重点解决10种发病率高的儿童血液病和儿童恶性肿瘤救治问题。严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金问题。”成为专项整治的两项重点内容，而分解收费、重复收费等乱收费常常被认为的骗取医保基金，因此“规范医疗机构收费行为”是当务之急。

　　②规范收费也是打击骗保的重点。2019年2月26日，国家医疗保障局下发了关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发〔2019〕14号）。通知确定通过专项治理和飞行检查方式，坚决打击欺诈骗保行为，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。由此可见，对于使用基金大户的二级及以上公立医疗机构重点还是在收费方面。

　　2.明确工作重点，健全制度体系

　　设立价格管理委员会，明确价格管理部门，但不是必须设立“职能科室”。在一些媒体看到一些专家的解读，说按照《规定》价格管理已经上升到院级管理层面，不但要求医院建立价格管理委员会，而且要求价格管理部门作为一个新的职能部门，与现有医院价格管理不同，有的在财务部门，有的在医保部门，从此，价格管理部门作为独立的职能部门，足见未来价格管理对医院管理的重要性在提升。

　　实际上并不是这样。看文件原文：

　　第六条  医疗机构应当建立由医疗机构分管领导、医务管理部门、价格管理部门、临床科室和医药物资采供等部门组成的医疗机构价格管理体系，科学管理、合理监控医疗服务成本，提升价格管理质量。

　　医疗机构应当设立价格管理委员会，委员会成员应当由医疗机构分管领导、价格管理部门及财务、医务、护理、医保、信息、药事、物资管理、医技、质控、设备、纪检监察等职能科室负责人组成，负责全院价格管理工作的领导、组织和决策。

　　第七条  医疗机构要加强内部价格管理部门建设。三级医疗机构应当明确负责内部价格管理工作的部门，并由院领导主管；二级及以下医疗机构应当在相关职能部门中明确价格管理职责。

　　三级医疗机构应当配备3—5名医疗服务价格工作人员；二级及以下医疗机构应当配备1—3名医疗服务价格工作人员。各医疗机构依据机构规模和医疗服务量可适当增减人员数量。各业务科室（部门）设置兼职医疗服务价格工作人员，每个科室（部门或病区）至少设1名。

　　从医疗机构价格管理部门的主要职能看，医疗机构价格管理工作重点包括四方面：

　　一是依法实施价格管理，降本增效。二是参与药品、医疗设备、医用耗材的招标采购和价格谈判以及新技术、新疗法在进入医疗机构前的收费论证审核；参与医保基金支付项目和病种的价格谈判工作；三是配合医保部门做好成本测算，即对医疗机构新增医疗服务价格项目、新增病种（含疾病诊断相关分组，以下简称DRG）等进行成本测算和价格审核，提出价格建议，并按照规定程序报批，对既有项目价格调整进行报批；对已立项的实行市场调节价的医疗服务价格项目和医疗机构制剂等进行成本测算，提出价格建议，提请价格管理委员会讨论确定后执行并进行监管；四是做好价格调整的系统维护和规范医疗收费行为。

　　健全医院内部价格管理制度。包括：①医疗服务成本测算和成本控制管理制度；②医疗服务价格调价管理制度；③新增医疗服务价格项目管理制度；④价格公示制度；⑤费用清单（含电子清单）制度；⑥医疗服务价格自查制度；⑦价格投诉管理制度；⑧价格管理奖惩制度；⑨医疗服务价格政策文件档案管理制度；⑩价格管理信息化制度⑾医疗机构价格管理考评标准；⑿医疗机构价格管理责任追究制度。

　　3.理清改革方向，把握文件要义

　　医疗服务价格改革有两个大方向必须把握好，一个价格放开的大趋势；二是按项目付费将逐步被医保支付价取代。

　　2016年7月1日，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部联合印发了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格[2016]1431号）。为什么是这个时候？为什么是这几个部门？

　　2015年10月15日，中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见公布。意见指出，价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。改革开放以来，作为经济体制改革的重要组成部分，价格改革持续推进、不断深化，放开了绝大多数竞争性商品价格，同时也要看到，一些重点领域和关键环节价格改革还需深化，政府定价制度需要进一步健全，市场价格行为有待进一步规范。为推动价格改革向纵深发展，加快完善主要由市场决定价格机制，现提出对六个重点领域进行价格改革，其中就包括医疗服务价格。

　　意见在理顺医疗服务价格方面指出，围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

　　那么又为什么是这几个部门，因为当时的医疗服务价格主管部门是国家发展改革委，涉及医疗服务的价格国家卫生行政部门参与，人力资源社会保障部涉及医保，财政部涉及财政补偿，所以就是这几个部门。

　　如今，随着机构改革职能划转，医药价格制定权已经集中到医疗保障部门，因此医保部门将是医药价格的主导者，之所以划归医保部门，其核心在于可以与医保支付制度改革统一协调，更有利于医保、医药、医疗三医联动。

　　在国家医疗保障局的机构职能表述是：组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。

　　而在医疗服务定价方式改革方面，其基本方向是：扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。

　　由此可见，未来，价格管理将逐步变得越来越不重要，政府也不会再在价格方面操闲心。因为按病种付费、按疾病诊断相关分组付费将成为主流，医保只需要制定病种付费标准及药品付费标准，不再需要制定价格。

　　作者｜徐毓才

　　来源｜看医界