雷某，男，66岁，因间断腰部酸困伴间歇性跛行3年余，于2018年11月19日就诊寿阳县某公立医院，该院MRI结果提示：腰3、5椎管重度狭窄，住院准备行手术治疗。查体:双上肢感觉运动正常，肌力V级，肌张力正常。腰3、4棘突压痛、叩击痛阳性，右下肢放射痛阳性，双侧提睾反射存在，肛门扩约肌收缩正常，左足背感觉减退，右下肢感觉正常，双下肢肌力v级，双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，双膝腱反射亢进，跟腱反射未引出，双侧巴氏征阴性。寿阳县某医院颈椎MRI（2018.11.30）提示：颈椎病，颈4-7椎管重度狭窄；颈髓受压、变性。寿阳县某医院颈椎CT（2018.12.04）示：C3-C7椎间盘突出，后纵韧带钙化，颈椎退行性变。寿阳县某医院腰椎CT：L3-S1椎间盘膨出，椎管容积变小，L5-S1后纵韧带钙化，腰椎及椎小关节退行性变。术前诊断：脊髓型颈椎病（C3-7）、腰椎椎管狭窄（L3-5）、前列腺增生。2018年12月9日11时在全麻下行颈椎前路减压融合内固定术，使用椎板钳、髓核钳将颈4-7椎间盘摘除后，咬骨钳及椎板钳将颈5颈6部分椎体咬除后，显露硬膜囊，将椎板钳咬除椎体后缘增生骨质后，见硬膜囊完全膨隆，彻底减压后，冲洗切口，硬膜囊前方用棉胶海绵止血，将长度适合的钛网填塞碎骨块置于颈4-7间，颈前路钛板固定，透视位置良好，彻底电凝止血，冲洗后，置管引流。颈托固定，手术于12时30分结束。

　　12月9日下午4点30分，一个（实习、无胸牌）的护理人员给患者进行雾化，到了手术后六个小时的时候，家属和护士说把雾化拿开，给患者吃点饭（医生告家属六个小时才能喝水，吃饭），李某（实习、无胸牌）看见雾化的量不是太多了，让开大雾化器，说雾化完再吃吧。雾化后患者一直生痰，痰量次数越来越多。晚上八点到九点时患者痰液越来越多，患者说呛得气管了，家属赶快去找护士，护士进来以后给吸痰，吸的吸的患者窒息了，后开始抢救转入重症监护室。

　　我方认为院方在为患者的诊疗过程中存在明显的过错，其过错与患者的损害后果有直接的因果关系，分析如下:

　　第一、根据《卫生部手术分级分类规定》，医方给患者行使的手术，颈胸椎间盘脱出症及颈椎病的手术为四级手术，医方作为二甲医院，在没有取得省级卫生行政部分批准的情况下，违规手术，造成患者严重后果，应承担全部的赔偿责任。，

　　《医疗机构手术分级管理办法》第七条 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。第八条 医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。第九条 医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。第十条 三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。第十一条 二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。

　　第二、本案患者颈椎病变无临床表现，无脊髓压迫表现，无手术适应症。

　　患者因间断腰部酸困伴间歇性跛行3年余，术前腰椎CT显示：L3-S1椎间盘膨出，椎管容积变小，L5-S1后纵韧带钙化，腰椎及椎小关节退行性变，诊断为腰椎椎管狭窄（L3-5）。本案患者颈椎病并无症状，无手术适应症。

　　第三、患者诊断为：脊髓型颈椎病（C3-7），医方给患者行使手术方式存在不当，存在过错与患者的损害后果有直接的因果关系。

　　依据人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-骨科学分册》91页：颈椎椎管狭窄的治疗：

　　1、非手术治疗  颈围固定、理疗、功能锻炼等，以及非甾体消炎镇痛药，营养神经药物治疗，不宜行推拿、旋颈等的按摩。

　　2、手术治疗  一旦出现颈髓受压，应尽早行后路单开门或双开门椎管成形术。若单节段狭窄，可做前路椎体次全切除减压术。

　　据手术记录显示：2018年12月9日11时在全麻下行颈椎前路减压融合内固定术，使用椎板钳、髓核钳将颈4-7椎间盘摘除后，咬骨钳及椎板钳将颈5颈6部分椎体咬除后。可见患者颈4-7多节段椎管狭窄，而非单节段狭窄，宜行后路减压术，不适宜行前路减压术。院方的手术方式存在明显的过错。

　　第四、患者术后护理不到位，不雾化，痰粘稠咳不出，且吸痰不及时，痰多未及时吸出，引起呼吸功能障碍，导致脑缺血缺氧。

　　据病历记载:长期医嘱；12月9日13时21分，高压泵雾化，TID1次。但一般护理记录记载12月9日13时至17时未见雾化记载，17时虽有雾化记载但在表格相应栏未见画钩，是否雾化值得怀疑，因为其他基础护理措施均在相应表格栏里画钩。12月9日17时30分后至22时15分，也未见到雾化的护理记载。因此院方护理不到位，呼吸道痰多，痰黏咳不出，堵塞呼吸道，未及时采取措施保持通畅，导致呼吸功能障碍，存在严重的过错。

　　第五、抢救时未侧卧位，处于平躺位，违反窒息抢救规则，且篡改病历，存在明显过错。

　　2018年12月9日护理记录单前后复印的两次当中记录的明显不一致，将平躺改为侧躺，后面复印的病历加了一个拍背的记录。

　　患者有视频可以证明当时护士在给患者吸痰，患者处于平卧位，不是病历当中记载的侧卧位，病历明显造假。

　　第六、医方使用实习人员李某给患者进行吸痰存在明显不当，涉及无证行医，且医方术后护理明显不当，造成严重后果。

　　12月9日下午4点30分，一个（实习、无胸牌）的护理人员给患者进行雾化，到了手术后六个小时的时候，家属和李某说把雾化拿开，给患者吃点饭（医生告家属六个小时才能喝水，吃饭），李某（实习、无胸牌）看见雾化的量不是太多了，让开大雾化器，说雾化完再吃吧。雾化后患者一直生痰，痰量次数越来越多。晚上八点到九点时患者痰液越来越多，患者说呛得气管了，家属赶快去找护士，护士进来以后给吸痰，吸的吸的患者窒息了，后开始抢救转入重症监护室。

　　综上所述，医方作为二甲医院，在未取得卫生行政部门的审批下，违规做四级手术，在患者无手术适应症的情况下手术，且手术方式错误，术后监护不到位，救治不及时，造成患者植物人状态，应承担本案的全部赔偿责任

　　来源：李海律师文集