不久前，国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，作为未来10年我国医疗保障制度改革的纲领性文件，明确提出要巩固提高统筹层次。具体办法是，“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。

　　由此可见，提高医保统筹层级是必然趋势。

　　提高医保统筹层次由来已久

　　基本医疗保险制度建立初期，国家就明确基本医保原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。

　　上世纪八十年代末，我国颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。实行社会统筹与个人账户相结合的模式，原则上实行地市级统筹。

　　2002年发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出，要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。但由于各方面原因，新农合由卫生部门管理，县级统筹。

　　随后，从2007年起开展试点的城镇居民基本医疗保险又由人社部管理，实行市级统筹。至此，我国三大基本医疗保险就形成了两个部门管理实行两级统筹的局面。

　　但是提高统筹层次的呼声与努力一直没停歇。

　　2009年7月，《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》要求各地要根据本地实际情况，加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作，到2011年基本实现市（地）级统筹。实现市（地）级基金统收统支确有困难的地区，可以先建立市（地）级基金风险调剂制度，再逐步过渡。具备条件的地区，可以探索实行省级统筹。

　　按照社会保险法和基本医保有关规定，各类人群按照属地原则，根据自身情况参加所在统筹地区相应的基本医疗保险，同一统筹地区同一制度执行统一政策，实行基本医保基金的统一筹集、使用和管理。

　　但由于种种问题，提高统筹层次推进进度迟缓。

　　整合城乡居民医保提上议事日程

　　2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发。

　　意见提出，整合基本制度政策，实行“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，并再次提出提高统筹层次：城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

　　同时，还提出完善信息系统。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

　　还提出，加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。

　　提高医保统筹层次要注意三点

　　事实上，提高医保统筹层次最主要的阻力并不仅仅在于我国三大基本医保分属不同部门管理，因此，也并非统一了管理部门后就一马平川，从医疗服务规律看，还必须注意以下三点。

　　1.留意优势富集效应

　　优势富集效应理论包括先者生存，群集现象，微量演变，无论对于企业和个人等系统的超常发展具有极强的应用价值。举个例子：名牌大学的管理水平、教学水平很高，但更重要的是其已形成了巨大的优势富集效应，吸引了几乎全部顶尖人才，还有政策、资金等多方面的支持，这也使他们的毕业生有更多的机会，这就是优势富集效应。

　　医院也一样。各地最好的医院总是可以聚集更多的优势资源，能够吸引更多的大专家、好医生，有了最好的设备、设施，有了最好的医生和管理，就可以拥有更多地支持，占据更优越的地理位置，吸引更多的病人，从而扩大规模，招募更多的好医生，形成虹吸效应。如此一来，可能使得提高医保统筹层次设计的有利于“责任共担、统筹调剂”的美好愿望变成医保管理部门难以自主决定了。

　　2.谨防简单拉开报销比例差距

　　为了避免大医院虹吸基层人才和病人，医保支付政策中一直在强调一个“差别支付”，也就是说，通过拉开各级医疗机构的报销比例来引导患者首诊在基层，康复回社区，转诊要证明。

　　比如，出于疫情防控需要，为引导患者科学有序就医就诊，减少患者在少数医院聚集就医而带来的次生感染风险，有地区采取了医保支付杠杆调节这一方式。政策规定，拉开各级医疗机构间的报销比例，相邻级别间的报销差距要不低于15个百分点。具体来讲，统筹区内基层医疗机构报销比例为90%，二级医疗机构报销比例就不能超过75%，三级医院就不能超过60%。在紧密型医联体内转诊转院的，上转患者补差计算起付线，下转患者不再重复计算起付线。对不按照分级诊疗规定、不履行转诊手续越级就医的，急诊、危重症患者除外，规定在属地现有报销比例基础上降低50%报销。

　　这看起来很公平很硬核，但实际上可能收效甚微，因为谁也不愿意将自己的健康和生命交给自己不放心的基层医疗机构。

　　3.“马太效应”使控费更难

　　提升统筹层次，最核心的是提高了政策制定层次的高度，也就是在更高更广范围内实施统一的医保政策。有观点认为，这样做有利于加强基金共济能力、增强制度抗风险能力、提升管理服务水平，在更大范围内分散风险，保障基金安全平稳运行，提高基金使用效率，消弭地区间差距。

　　然而凡事都有两面性。由于我国地域之间差距大，如果由市一级制定和各县统一的政策，将有更多的病人流向市级医院，一方面区级医院吃不饱，另一方面当地医保基金吃不消。如此一来，各县也会想办法将更多的医保基金留在本县内，如此竞争的结果，使控费变得更不容易。

　　当然，提高统筹层次后，在统一政策“鼓励”下，看了更多病人的医疗机构可能花掉的医保基金更多，作为管理部门出于维稳等各种考虑，也许会将更多的医保基金拨付给这家医疗机构，但在目前管理方式下，可能出现“马太效应”，而不利于费用控制。

　　综上，在笔者看来，要提高医保统筹层次，必须先提高管理能力和有更到位的管理措施，智小而谋大，力小而任重都是要不得的。

　　该文首发于《医药经济报》2020年4月16日“医保”版

　　来源公众号：老徐评医