观点14：新GCP中的伦理学问题是指什么呢？学习赫尔辛基宣言和卫健委的伦理审查办法

　　新GCP发布后，引起业内人士广泛关注。其中：

　　第七十条规定：试验方案中通常包括该试验相关的伦理学问题的考虑。

　　这个要求比较宽泛。从学科分类看，伦理学是哲学的分支学科。探讨和了解伦理学问题，要多少本才够呢？临床试验工作有关人员，也不可能每个人都去了解伦理学问题。不然，简化一下，读读叔本华《伦理学的两个基本问题》……

　　不不，不读了。做临床试验的人忙死了。不麻烦了。

　　在临床试验领域所指的伦理学问题，是否可以理解为：

　　临床试验的发起、设计、合作与开展、数据收集和结果分析及利用的一系列决策和行为判断的问题。

　　当然可以，当你用某个能够自圆其说的思维逻辑和有色眼睛来看事物的时候，确实如此。就好比，一切都是阴谋论，一切是都宿命，一切都是缘分，那么，在伦理人的眼中，一切都是伦理；例如质量不达标，是浪费了社会资源，数据造假是不诚信，肯定都是违背伦理的。而在管理者的眼中，一切都是管理；例如质量不达标是质量管理问题，数据造假是管理体系不完善、有漏洞。所以，问题不能绝对化，本位化。神马都是浮云，就不扯远了。

　　回到具体的工作怎么做？——药物临床试验，伦理学问题，是什么？能不能先从具体的法规依据开始找呢？

　　新GCP的要求，应作为一个整体来考虑，其中的“伦理学问题”应该是狭义的概念。也就是：在做法上，有伦理委员会和伦理审查、符合伦理原则的刚性要求，这是广义的伦理学问题的处理；但在具体表述上，并没有必要一直将“伦理学问题”至于高位，而是有针对性的特别关注“非治疗性临床”和“紧急情况下受试者或者其监护人无法在试验前签署知情同意书”等情况。

　　参见新GCP条款：

　　第三条  药物临床试验应当符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》原则及相关伦理要求……

　　第十二条  伦理委员会的职责是保护受试者的权益和安全，应当特别关注弱势受试者。……

　　（五）实施非治疗性临床试验（即对受试者没有预期的直接临床获益的试验）时，若受试者的知情同意是由其监护人替代实施，伦理委员会应当特别关注试验方案中是否充分考虑了相应的伦理学问题以及法律法规。

　　（六）若试验方案中明确说明紧急情况下受试者或者其监护人无法在试验前签署知情同意书，伦理委员会应当审查试验方案中是否充分考虑了相应的伦理学问题以及法律法规。

　　再看赫尔辛基宣言共37条，直接涉及伦理字眼的条款有这10条。对翻译问题我就深究。我的理解，其中：

　　提及伦理原则或伦理准则、伦理标准、伦理义务，应该是标准及要求的考虑；

　　与法律法规、科学教育一起提伦理，是视角的考虑；

　　伦理问题，是内容的考虑。

　　提研究伦理委员会，则是职责设计考虑。

　　1.世界医学会(WMA)制定了《赫尔辛基宣言》，是作为对涉及人体受试者的医学研究伦理原则的一项声明，此研究还包括对可识别身份的人体材料和数据进行的研究。《宣言》应整体阅读，其中任一段落的运用都应同时考虑到其他所有相关段落的内容。

　　3.世界医学会的《日内瓦宣言》用下列词语约束医生“患者的健康将是我的首要考虑” 。《国际医学伦理准则》宣告:“医生应从患者的最佳利益出发提供医疗照护”。

　　7.医学研究要遵循那些促进并确保尊重人体受试者、保护他们的健康和权利的伦理标准。

　　10.医生必须考虑本国涉及人体受试者研究的伦理、法律和法规条例标准，以及适用的国际规范和标准。任何国家或国际的伦理、法律或法规要求不应减少或删除本宣言提出的对研究受试者的任何一项保护。

　　（我的提醒：伦理放在法律法规之前，与预想不同，伦理是研究者首先考虑的）

　　12.惟有受过适当伦理和科学教育、培训并具备一定资格的人员方可开展涉及人体受试者的研究。针对患者或健康受试者的研究需要由一位胜任、并有资质的医生或其他医疗卫生专业人员负责监督。

　　（我的提醒：伦理放在科学教育、培训之前，与预想不同，可能意思是伦理引领行为选择和判断的）

　　22.任何涉及人体受试者的研究，其设计和操作，必须在研究方案中明确描述和论证。方案应陈述该研究涉及的伦理问题，说明如何体现《宣言》中的原则。研究方案应包括有关资金来源、申办者、机构隶属关系、潜在的利益冲突、对受试者的激励措施，以及规定对研究造成的伤害如何治疗和/或予以补偿的相关信息。对于临床试验，研究方案也必须说明研究结束后的恰当安排。

　　（我的理解：此处赫尔辛基宣言的表述，不是伦理学问题，而是伦理问题。很巧，就差一个“学”字。据我个人的理解，在实操层面的临床试验，不是学不学的问题，而是怎么做的问题。所以我认为，对此而言，伦理学问题=伦理问题。）

　　23.研究开始前，研究方案必须递交至相关研究伦理委员会，供其考虑、评论、指导和批准。该委员会的工作必须透明，必须独立于研究者、申办者和其他任何不当影响之外，且有正规资质。委员会必须考虑本国和研究项目开展所在国的法律和法规、以及适用的国际规范和标准，但这些绝不允许减少或删除本宣言提出的对研究受试者的保护。

　　委员会必须有权监督正在进行中的研究。研究人员必须向该委员会提供监督的信息，特别是关于任何严重不良事件的信息。未经该委员会的考虑和批准，不得修改研究方案。研究者在研究结束后，应当向伦理委员会递交最终报告，包含对于研究发现及研究结论的总结。

　　30.研究涉及因身体或精神状况而不能做出同意意见的受试者时，如丧失意识的患者，惟有在阻碍给出知情同意的身体或精神状况是该研究人群的一个必要特征时，研究方可开展。这种情况下，医生应寻求法定代理人的知情同意。如果无法联系到法定代理人，而且研究不能延误时，研究可以在没有获得知情同意的情况下进行。前提是，研究方案中陈述了需要纳入处于不能做出同意意见情况下的受试者的特殊理由，且该研究己得到了伦理委员会的批准。研究者必须尽早地从受试者或法定代理人处获得继续参与研究的同意意见。

　　32.对于使用可识别身份的人体材料或数据的医学研究，例如采用生物标本库或类似来源的材料或数据，医生必须寻求受试者对其采集、储存和/或二次利用的知情同意。可能有一些例外的情况，如对这类研究而言，获得受试者同意己不可能或不现实，在这样的情况下，惟有经研究伦理委员会考虑并批准后，研究方可进行。

　　36.对研究结果的出版以及传播，研究者、作者、申办者、编辑和出版方均负有伦理义务。研究者有责任公开涉及人体受试者的研究成果，并对其报告的完整性和准确性负责。相关各方应遵守己被接受的指南，进行符合伦理的报告。阴性的或未得出结论的研究结果应同阳性结果一样发表，或通过其他途径使公众可及。在发表物上应声明资金来源、机构隶属以及利益冲突。未能遵守本《宣言》原则的研究报告，不应被接受发表。

　　需要说明的是，其中有的问题并不直接涉及狭义的伦理问题，但又确实涉及伦理问题（广义）。例如，弱势群体和个人，19和20条；知情同意，25和26条；还有最后的37条，在临床实践中使用未经证实的干预措施，显然是存在伦理问题，需要有伦理要求的，但这些条款表述中没有提及“伦理”字眼。

　　例如：

　　19.一些群体和个人特别脆弱，更有可能被虐待或遭受更多的伤害。所有的弱势群体都应得到特殊的保护。

　　20.涉及弱势人群的医学研究，惟有这项研究是针对该人群的健康需要或是此人群优先关注的问题，并且这个研究在非弱势人群中无法开展的情况下，方能认为这项研究是正当的。此外，该人群应当能从研究获得的知识、实践或干预措施中获益。

　　在我看来，伦理学问题或伦理问题，不能通过寻找伦理有关的表述来解决。

　　我再去找《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》看，链接为：

　　http://www.nhc.gov.cn/fzs/s3576/201610/84b33b81d8e747eaaf048f68b174f829.shtml

　　第二十条  伦理委员会收到申请材料后，应当及时组织伦理审查，并重点审查以下内容：

　　（一）研究者的资格、经验、技术能力等是否符合试验要求；

　　（二）研究方案是否科学，并符合伦理原则的要求。中医药项目研究方案的审查，还应当考虑其传统实践经验；

　　（三）受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否在合理范围之内；

　　（四）知情同意书提供的有关信息是否完整易懂，获得知情同意的过程是否合规恰当；

　　（五）是否有对受试者个人信息及相关资料的保密措施；

　　（六）受试者的纳入和排除标准是否恰当、公平；

　　（七）是否向受试者明确告知其应当享有的权益，包括在研究过程中可以随时无理由退出且不受歧视的权利等；

　　（八）受试者参加研究的合理支出是否得到了合理补偿；受试者参加研究受到损害时，给予的治疗和赔偿是否合理、合法；

　　（九）是否有具备资格或者经培训后的研究者负责获取知情同意，并随时接受有关安全问题的咨询；

　　（十）对受试者在研究中可能承受的风险是否有预防和应对措施；

　　（十一）研究是否涉及利益冲突；

　　（十二）研究是否存在社会舆论风险；

　　（十三）需要审查的其他重点内容。

　　这是伦理重点审查的内容，有十三点。我提炼概括起来理解为三大方面：

　　研究者资质和条件

　　方案科学性和伦理性（包括利益冲突和社会舆论风险）

　　受试者知情同意设计与实施（入组、风险预防、补偿和损害赔偿等）

　　第二十七条  对已批准实施的研究项目，伦理委员会应当指定委员进行跟踪审查。跟踪审查包括以下内容：

　　（一）是否按照已通过伦理审查的研究方案进行试验；

　　（二）研究过程中是否擅自变更项目研究内容；

　　（三）是否发生严重不良反应或者不良事件；

　　（四）是否需要暂停或者提前终止研究项目；

　　（五）其他需要审查的内容。

　　跟踪审查的委员不得少于2人，在跟踪审查时应当及时将审查情况报告伦理委员会。

　　对于批准后实施的项目，跟踪审查内容也有要求，我的理解：

　　了解方案实施进度情况；包括开始、进展、暂停或结束；

　　关注方案自身内容调整；这可能影响利益关联。

　　重点是关注方案执行环境变化：尤其是风险受益比的变化。

　　至此，伦理问题在哪里？其实，广义的伦理问题似乎无处不在。但根据法规、工作职责来做工作，其实并不需要无限扩展。

　　新GCP对某些问题的表述方式可能有了变化，但内在的思维逻辑和实践做法，都是万变不离其宗的。作为伦理委员会、伦理委员和秘书而言，有必要从伦理的视角去认识世界，但对涉及伦理的工作内容，大可不必——

　　喧宾夺主：例如GCP项目抢机构办的活干，新技术项目抢医务部的活干，不必。职责分清楚，配合好，不推诿也不背锅。

　　草木皆兵：事事皆关乎广义的伦理，不必神经紧张、过敏。没有法规要求和工作职责规定的事情，保持观察就好，不一定需要有伦理委员会的动作。

　　随波逐流：例如GCP项目听机构办的，新技术项目听医务部的，上级发话就听上级的，研究者抱怨意见就听从研究者，那么，你自己在哪里？你的工作导向和标准是什么？

　　回头看新GCP中，对试验方案有伦理学问题的表述，怎么理解呢？

　　我看医疗器械临床试验质量管理规范，这个2016年的文件也非常值得关注。从中也可以得到不少启示。

　　第二十八条 医疗器械临床试验方案应当包括下列内容：

　　（一）一般信息；

　　（二）临床试验的背景资料；

　　（三）试验目的；

　　（四）试验设计；

　　（五）安全性评价方法；

　　（六）有效性评价方法；

　　（七）统计学考虑；

　　（八）对临床试验方案修正的规定；

　　（九）对不良事件和器械缺陷报告的规定；

　　（十）直接访问源数据、文件；

　　（十一）临床试验涉及的伦理问题和说明以及知情同意书文本；

　　（十二）数据处理与记录保存；

　　（十三）财务和保险；

　　（十四）试验结果发表约定。

　　上述部分内容可以包括在方案的其他相关文件如研究者手册中。临床试验机构的具体信息、试验结果发表约定、财务和保险可以在试验方案中表述，也可以另行制定协议加以规定。

　　操作性更强了。方案中有一个部分是讲伦理问题的即可。事实上，好多项目已经在这么做。有些项目模板的质量参差不齐，和管理水平有关系。

　　对伦理委员会而言，怎么看伦理问题，再回顾和总结一下：

　　伦理的标准及要求：了解世界性文件、国家法律法规、社会文化习俗；

　　伦理的视角：学会从哲学辩证和伦理原则的思维来看待问题；

　　伦理的内容：很多。但涉及自己工作的伦理内容是哪些要知晓。例如研究伦理审查看审查办法的第二十条，十三点，可归纳三方面。

　　伦理委员会的职责：也很多。以GCP的研究伦理审查委员会为例，当然是保护受试者的权益和安全，应当特别关注弱势受试者（新GCP第十二条）。

　　来源公众号：伦理审查与管理咨询联络平台