相信多数人不会反对，我国医改的重点在公立医院。一个专业的说法叫做“建立现代医院管理制度”；通俗点说，就是“公立医院谁说了算？”

　　这让我想起一个重要的决策模型。根据这个模型，与公立医院有关的所有决策被分为三大类（准确的说是三个层次）：宏观、中观和微观。

　　1.“宏观层次的决策”指的是国家层面的决策，涉及整个国家医疗卫生体系的基本架构、基本组织和筹资模式等，比如：医院应该姓“公”还是姓“私”？应该公费医疗还是走医保？这些问题应该由政府来定，没有争议。（不能让公立医院自己决定是否改成民营吧？）

　　2.“中观层次的决策”指的是整个医院层面的决策，集中体现在医院的发展战略（包括功能定位）、财务预算、综合绩效评价、院领导任免四个方面。从全世界来看，有些地方是由政府来负责，有些地方是医院的董事会或理事会(都叫board)，但通常不会交给医院自己来定(当然，医院自己可以提案)。因此这个层次的安排反映了不同国家公立医院享有多大程度的自主权（或者说自治权），即政府能够赋予公立医院哪些权力（内容）以及多大权力（程度）。

　　3.“微观层次的决策”涉及医院内部的日常运营，它至少包含人事管理(薪酬、编制等)、财务管理、临床质量安全、患者服务以及保洁、餐饮、住宿等方面。这个层次的事情在传统上被称为“医院管理”，通常都是医院领导班子(欧洲模式)或者医院院长(美国模式)的职责，政府一般不介入。

　　三层次的分析框架对于回答“谁说了算”这个问题帮助极大！比如微观层次的决策提醒我们：虽然国外院长常被翻译为“首席执行官”（英文是Chief Executive Officer，缩写CEO ，我认为是管理学最失败的几个翻译之一），但是院长的工作绝非是“被动执行”。英文Executive的原义强调的是“将在外，君命有所不受”，院长们必须结合现场情况做出大量决策，要承担医院日常运营的最终责任。当然，这个分析框架的最大优势是将公立医院长期以来掺杂不清的三类决策活动真正分开。有了中观的视角，我们不再“天然地”认为：诸如“制定章程、成立理事会 ”仅仅是医院内部的事。进一步来说，建立现代医院管理制度的主角不只是医院，还有政府。考虑我国国情，不只是卫生健康委员会和医院管理中心（原来有的叫医院管理局），至少还应包括发改委、财政局、组织部、人社局、编办等一系列党政机构。

　　这么多的机构来共同管理一家公立医院，难免重叠遗漏，这就必须说清楚大家的分工——“每个机构要管什么？怎么管？”。为了弄清这些问题，我建议“合并同类项”，划分出三类“决策者”：

　　1.履行监管(Scrutiny)职能的党政部门，以卫健委、消防局、规划局、建筑等部门为代表。这些机构与公立医院是内外关系，虽然有亲有疏，但主要依靠法律手段来行使外部监管职能，一般不介入医院内部的经营管理活动，更多的时候是说“No”而不是“Yes”。为了形成有力的“立体化”监管体系，此类部门多多益善，甚至还可以鼓励社会力量、社区力量参与监督（英美很多公立医院每年都要向社区公布自己的年报）。

　　2.履行督导(Supervisor)职能的党政部门，以医管中心、国资等部门为代表，我们经常称之为“履行政府办医的举办职能”，是所有权的代表，很有点像现代企业的董事会。这些机构与公立医院是明确的上下级关系，因此应该“大大方方”通过行政手段来对下督导医院，但通常只介入到涉及医院整体层面的重大决策(中观层次)，比如前面提到的发展战略(做什么事)、财务预算(花多少钱)、绩效评价(做到了吗)、以及院领导任免(要换人吗)。这四类决策一脉相承、因果联系，因此最忌讳“多头管理”，必须整合为一。从现行职能来看，整合的范围至少应该包括医改、规划、财政、组织、人事等部门。强调所有权代表的唯一性，也是OECD总结“良好治理(good governance)”的一条重要结论。

　　3.医院自治机构，包括医院党委会、院长、职代会/工会、各种专业委员会等，主要负责医院的日常运营和内部管理，也就是前面所讲的微观决策。政府应当逐步给予医院方面的自主权。

　　三类决策主体和公立医院的关系其实可以打个比喻：公立医院是一台超豪华的加长轿车(价值数十亿)，院长是职业司机，医管中心是车老板(所有者代表)，卫健委是交警。

　　老板通常坐在后排，告诉司机何时到达某地(战略)，按时给司机工资和油钱(预算)，根据司机是否安全准时(绩效评价)，来决定是否换人(人事任免)，但是老板不能跟司机抢方向盘(有些老板甚至没有驾照)。这叫两权分离原则(所有权和经营权)。

　　在法律规定的范围内，司机和老板具有行动自由，但是一旦闯红灯、走逆行，交警就要严格执法进行约束。交警和老板不能是一个人，不然就有徇私枉法的可能，这叫管办分离原则(监管和举办)。

　　这两个改革原则，业内人士耳熟能详，在此我还想补充第三个。想象一下，如果有两个老板坐在后排一起向司机发令是啥结果。因此，未来改革的重点之一是办办合一——将目前履行举办职能(做中观决策)的机构，尽快整合。

　　（作者系中国人民大学医院管理研究中心执行主任）

　　作者：王丹

　　来源：丹说方法