导读

　　2020年6月18日，国家医保局印发《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》。该方案是对之前公布的按DRG(Diagnosis Related Groups，即疾病诊断相关分类）付费的基本单元的进一步细化，并要求各试点城市参考制定本地DRG细分组，也可直接使用开展本地DRG付费国家试点工作。这标志着我国医保支付方式改革进入实质性持续推进阶段。

　　2009年的新医改已进入第十一个年头，我国为什么要在此刻加速推进医保支付方式改革，医保支付方式改革的意义是什么？追根溯源，现代社会为什么会出现医疗保险制度，医疗保险制度可持续发展的必要前提是什么？不同医疗保险支付方式的本质是什么？如果获得健康而不是获得医疗是我们社会的初衷，那么不同医疗保险支付方式与获得健康的关系是怎样的？

　　在可以预见的将来，医保支付方式改革必将对医保、医院、病人和医药企业产生深远影响，这四个利益相关方组成的一桌特殊的“麻将”，全盘皆输的现状是怎样的，而全盘皆赢的梦想又如何实现？“创奇说·医保系列“第6期嘉宾上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长蔡江南教授，将为我们一一解析。

　　为什么需要推进医保支付方式改革？

　　在人类发展的漫长历史中，疾病始终如影相随，传染病是人类的最大杀手，而健康一直是一种稀缺物。长期以来，人类对疾病的认识非常有限，治疗疾病的手段也非常有限。物质特别是食物的短缺，加上传染病的影响，人均寿命只有我们目前的1/3或1/2。寿命不长，慢性病发生的机会也少，加上传统医疗的成本不高，所以通过医疗保险来分担医疗费用的需要还不存在。

　　近几百年来，随着生产力水平提高和食物供应增加，同时随着公共卫生的普及，现代医疗水平的迅速提高，人类寿命有了很大增长，与此同时慢性病发展的机会也有了极大增长，最终使得医疗费用增长迅速。医疗水平的发达和医疗费用的提高，使得医疗与其他行业相比的特殊性凸显出来。

　　▲ 风险管理和激励相容

　　医疗的第一个重要特点是，疾病风险和医疗需求在人群中的分布非常不均等，而且风险难以预测，医疗费用发生的风险同样如此。为了控制这些风险，为了避免人们因病致贫，因此产生了第三方支付医疗保险这样一种制度安排的需要。

　　医疗保险作为第三方支付方式的产生，给参保人和医疗服务提供方带来了增加使用、甚至过度使用医疗的激励，带来了医疗费用和医保费用过度增长的风险。

　　医疗保险提供方需要管理医保费用失控的风险，需要将对受保人和医疗服务提供方的激励，与医疗保险本身的激励协调起来，做到激励相容。如何做好受保人和医疗提供方的风险管理，是一个医疗保险制度能够持续生存发展的必要前提。

　　长期以来，对医疗的支付方式与其他行业类似，即对每一项具体的服务和产品进行支付，例如，检查、治疗、用药、耗材等每一项治疗手段和服务，这就是按项目付费的支付方式。

　　这种支付方式使得支付方和医疗提供方的利益对立起来：医疗提供方提供的治疗数量越多、越是昂贵的项目，得到的收入就越高，而与治疗的质量无关。

　　因此，医疗保险覆盖的人群越广，提供的报销福利越好，医保费用的增长就越容易失控。这就是我国在2009年新医改以来发生的情况，许多地区的医保费用出现入不敷出的状况。

　　按项目支付的本质就是医疗提供方不承担任何费用风险，完全由医疗保险支付方承担所有的财务风险。

　　过去几年，我国医疗技术监管部门加速了对新药、医疗器械和技术的审批速度，政府医保部门也加速了对新的治疗手段纳入医保支付的速度。同时，政府医保推进制度建设，将城乡居民医保整合，提高了医保报销水平。这些政策上的改进带来了医保费用上涨的压力，为了保证医保制度的可持续，医保支付方式改革势在必行。

　　医保支付方式的改革就是要让医疗提供方承担一定的财务风险，让医疗提供方的激励与医保支付方的激励协调起来。

　　新的支付方式就是某种程度上的捆绑式打包支付，例如，在住院治疗上，可以按住院天数支付、按一次住院的疾病类型种类支付；在门诊治疗上，按人头支付、按疾病类型支付等；也可以针对某些医疗机构、医疗集团、地区进行打包总额支付。

　　在打包支付方式下，医疗提供方就有节约医疗费用的动力，同时在保证质量的前提下，控制过度治疗、过度用药、过度检查，选择性价比好的治疗方式。

　　▲ 获得医疗与获得健康

　　医疗的第二个重要特点是，由于医疗信息不对称，以及医疗本身的复杂性和不确定性，消费者和支付方对于购买的医疗与获得健康之间的关系并不明确，他们缺乏决策主动权，需要由医疗提供方指导或帮助做决策。因此有可能出现这样的情况：获得的医疗与获得的健康两者之间的脱钩，甚至出现不合适和过度医疗不仅不能增进健康，反而会损害健康。

　　按项目付费的支付方式，激励医疗服务方提供更多更贵的治疗方式和服务，缺乏对治疗结果和改进健康的激励，从而加剧了获得医疗与获得健康两者之间背离的可能性。消费者越是健康，就越不需要医疗，医疗服务方的收入就越少。因此，对于医疗服务方来说，在经济激励层面上，医疗与健康两者之间成为冲突的对象。

　　捆绑式的打包支付方式，在一定程度上把医疗和健康捆绑在一起。

　　例如，对于糖尿病的按人头支付，在一年支付费用固定的情况下，医疗服务提供方就有动力来管理好病人的身体，尽量避免使用医疗服务，避免住院治疗，避免出现并发症，从而节约下来的医疗费用成为提供方的利润。

　　从2009年开始的新医改，扩大了社会医保的覆盖面，同时也刺激了人们对医疗的需求。过去10年，我国医疗服务的数量和费用发生了非常快速的增长，其中包含了不少的过度治疗和不合适治疗，甚至是损害健康的治疗。

　　在医疗服务本身定价过低的情况下，医疗服务提供方就有动力通过过度治疗来弥补收入不足。因此，为了使得医疗成为改善健康的手段，而不是背离健康的目标，医保支付方式的改革也是迫在眉睫。

　　医保支付方式改革会带来什么影响？

　　医保支付方式直接对四个利益相关方发生影响：支付方、医疗服务提供方（医疗机构和医务人员）、企业（药品、耗材、医疗器械、检验等）、消费者（病人）。有人形象地把这四个方面比喻为打麻将的四个人。

　　通常在打麻将中，一定有输有赢，不可能四方都赢，也不可能四方都输。然而在医保支付这场“游戏”中，尽管大多数情况下会有输有赢，但是四方都输或都赢的情况也有可能发生。

　　我们需要给“输赢”做出合理的定义，不是说只要赚钱就是赢，亏钱就是输，而是确定一个社会认可的、合理、可持续的目标，达到这个目标就是赢，没有达到就是输。

　　▲ 全盘皆输的现状

　　对医保支付方来说，一方面保证医保经费不亏损，另一方面资金使用能够尽可能保证价值和效率，有效促进受保人的健康，这样才能算赢。

　　目前，我国不少地区的医保账户出现亏损，特别是职工医保的统收账户亏损。从医保经费使用结构、效果和效率来说，问题更加严重。因此，事实上，与人们认为医保永远是赢家的观点不同，医保支付方目前也是输家。

　　从医疗服务提供方来说，只有当服务本身得到合理补偿，而且通过合法透明的渠道得到补偿，从而医疗和医务人员成为受人尊重的职业，才能算赢家。

　　因此，我国目前的医疗服务提供方肯定不是赢家。尽管在疫情的特殊情况下，医务人员得到了社会尊重，但当疫情还没有过去，医患严重冲突的事件就开始重现。医务人员的阳光收入仍然低于市场合理水平，不阳光的收入正在减少，而阳光收入的提高却还没有跟上。

　　对于消费者（病人）来说，只有当他们在医疗费用可以承受，同时可以及时得到有质量、有尊严、能够增进健康的服务的情况下，才能说是赢家。

　　而在目前的支付方式下，消费者（病人）经常无法得到满意、合适、有质量、有尊严的服务，而且医疗费用无法承担的情况也不少见。医务人员没有比较充分的时间与病人沟通，过度治疗、过度用药、过度检查时常发生。

　　对于医疗健康行业内的企业来说，只有当能够提供有价值产品的企业胜出，同时获得合理的收入补偿，而缺乏竞争力的企业退出或被淘汰，这才能算是赢家。

　　而我国目前医疗健康领域内，仍然存在不少缺乏竞争力、粗制滥造的企业，而能够提供有价值产品的企业往往不得不采取劣质企业的手法，不然就会出现“劣币驱逐良币”的现象。在这种情况下，没有赢家。

　　▲ 全盘皆赢并非梦想

　　根据前面的分析知道，按项目付费的支付方式，非常可能导致全盘皆输的局面。通过医保支付方式改革，是否有可能实现四方面的利益相关方共赢的局面？需要具备哪些配套措施才能实现这种共赢？

　　不同支付方式的本质是，将财务风险在支付方和医疗服务提供方之间的不同分配方式。

　　按项目付费将财务风险完全由支付方来承担，医疗服务提供方不承担任何财务风险。而总额包干和按人头付费走到另一个极端，将所有财务风险让医疗服务提供方来承担。在这两种支付方式之间还有各种中间形态的打包支付方式，将财务风险在支付方和医疗服务提供方之间做不同程度的分摊。

　　为了取得更大程度上的各方共赢，采取哪种支付方式，取决于具体情况和条件。

　　例如，对于某一家医院来说，如果病人接受的医疗服务不限于这家医院，如果采取把病人所有医疗费用的总额包干给这家医院，这家医院显然无法承担由此带来的全部财务风险。如果病人主要在一个地区范围的医疗集团内接受服务，那么对这家医疗集团相应的医疗服务进行总额包干是可行的。

　　我国目前推行的住院治疗按相关诊断组进行打包支付方式（DRG），将财务风险在医保支付方和医疗提供方之间做了分摊。

　　医院承担了同一种诊断支付标准下，由于病人疾病状况差异带来的财务风险；而医保支付方承担了如果医院分解住院次数和选择费用更高的支付标准带来的财务风险。如果医院为了省钱而降低服务质量，又会给病人带来风险。

　　在按病种付费的支付方式下，如果做好配套措施和监管，是有可能实现利益相关方共赢的。

　　医院在保证医疗质量的前提下，避免过度治疗，节约的医疗费用可以留用。医保支付方也由此得到了费用节省。病人避免了过度治疗，同时没有牺牲医疗质量。在保证医疗质量的前提下，医院选择使用费用更低的治疗手段，包括药品、耗材、检查等。这样提供性价比高的医疗产品企业成为赢家，而性价比不好的企业就会被淘汰出局。

　　如何确保医疗服务质量，成为是否可以实现共赢的重要条件。

　　有些医疗服务的质量容易衡量，而有些则难以衡量。通过医疗临床路径，建立一系列衡量医疗质量的指标，利用信息技术手段获得正确的质量数据，及时对数据进行分析监测，再加上对病人的满意度调查反馈，加强对医疗质量的有效监管，这些都是在推进支付方式改革时，同时保证医疗服务质量的有效手段。因此，全盘皆赢并非不可能，但也不是轻易可得。

　　来源： 创奇健康研究院