随着新医改进入第12个年头，今年3月国家出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），对新一轮医保改革的方向和目标提出更明确的要求。

　　基本医疗保险从“无”到“有”，如今又将从“有”到“更好”，医保改革改在何处，当下又面临哪些困难和挑战？在可以预见的将来，医保、医院、病人和医药企业四个利益相关方是否能实现共赢？

　　上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长蔡江南接受《每日经济新闻》记者专访时表示，这个《意见》很重要，对下一步医保改革方向提出纲领性和建设性的意见。目前来看，医保改革面临的困难和挑战分为两类：一是医保资金的总量问题；二是医保资金使用的结构问题。

　　医保改革势在必行

　　自1998年职工医保改革以来，我国医保制度20年来完成了从“公费”到“缴费”的制度转轨，已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网。最新数据统计显示，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上。

　　随着我国面临人口老龄化、慢病化等新挑战，目前的医保改革也面临新的挑战和困难，医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题逐步显现。当前无论职工医保还是城乡居民医保，都存在缴费责任失衡的问题，从而使得医保“福利”色彩过重，偏离“保险”属性。

　　蔡江南指出，随着人口老龄化、现代医疗技术进步，新的药品、器械进入医保目录，都对医保经费总量带来压力。另外，现在要把新农合和城镇居民医保整合，未来还要向城市职工医保整合，提高医保报销水平，这些政策上的改进带来了医保费用上涨的压力。

　　他进一步指出，随着新药评审速度加快，医保目录更新的速度从五年一调整到每年一调整，都会造成医保支付压力越来越大。但医保也在腾笼换鸟，通过带量采购把仿制药的价格压下来，把效果不好、价值不高的药换出去。

　　蔡江南此前也提到，我国的医保改革从原来的1.0版过渡到了2.0版。1.0版就是控制总量，达到平衡，目前来看全国不同地区情况不同，很多地区医保的总盘子开始穿底。这当中有一个结构问题，就是个人账户有很多结余，但是在统收账户中很多地方已经用完，所以1.0版本就是被动地控制数量，相当于管账的人。

　　“其实我们已经看到全国很多地方的医保经费非常紧张，有些已经开始入不敷出，城市职工医保分统收账户和个人账户，很多地方统收账户的钱已经用完了，不够了，但个人账户的又不能随便使用，怎么让这两块结构更合理，创造性地使用，每个地方有不同的做法。”蔡江南如此表示。

　　支付方式改革是医保改革的重要内容

　　《意见》指出，新一轮医保改革的目标是：加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

　　而在蔡江南看来，医保改革方向中，支付方式改革是很重要的一块内容。他指出，长期以来，对医疗的支付方式是对每一项具体的服务和产品进行支付，例如，检查、治疗、用药、耗材等每一项治疗手段和服务，就是按项目付费的支付方式。医保支付的改革就是让医疗提供方承担一定的财务风险，让医疗提供方的激励与医保支付方的激励协调起来。

　　“在住院治疗上，可以按住院天数支付、按一次住院的疾病类型种类支付；在门诊治疗上，按人头支付、按疾病类型支付等；也可以针对某些医疗机构、医疗集团、地区进行打包总额支付。”蔡江南认为，医保支付方式改革的方向是根据医疗服务的技术和药品的价值、性价比来支付，既考虑它的质量和效果，也得考虑它的成本。

　　另一方面，确保医疗服务质量也是医保改革能否成功的重要条件。蔡江南指出，医院在保证医疗质量的前提下，避免过度治疗，节约的医疗费用可以留用。医保支付方也由此得到了费用节省。病人避免了过度治疗，同时没有牺牲医疗质量。在保证医疗质量的前提下，医院选择使用费用更低的治疗手段，包括药品、耗材、检查等。这样提供性价比高的医疗产品的企业成为赢家，而性价比低的企业就会被淘汰出局。

　　但他也强调，改善医疗服务有两个重要方面：一是加强对医生护士专业人员的重视，现在的医务人员的阳光收入仍然低于市场合理水平，不阳光的收入正在减少，而阳光收入的提高却还没有跟上；另一方面医疗服务价格要有合理的定价机制，要考虑供求双方。

　　蔡江南还提到，目前医疗服务体系是倒过来的金字塔结构，基层缺乏好的人才，好人才去了基层收入补偿更低，使得大家不愿意去基层，这就导致大量病人大病小病都往大医院跑，对医疗体验、服务质量都会带来影响，这是中国医疗服务体系亟待解决的问题。

　　来源：每日经济新闻