案情简介

　　患者王先生因突发左侧肢体无力伴呕吐3小时入住甲医院，入院时诊断为：1、右侧基底节脑出血；2、高血压病级，极高危；3、吸入性肺炎。医方行血肿穿刺抽吸引流术，术后病情逐渐平稳，转出监护室继续治疗，晚上患者突发意识不清，呼之不应，四肢刺痛不动，双侧巴氏征（-），1小时后经抢救无效死亡。死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为：1、右侧基底节脑出血；2、高血压病级，极高危；3、吸入性肺炎；4、猝死。

　　患方认为患者发病前护工有粗暴的拍背及上拉患者的情况，患者死亡是护工粗暴操作、医方延误抢救所造成，医方则认为患者死亡是延髓损伤，与护工操作不当直接损伤延髓有关。经医调委的主持调解，医患双方共同认为护工操作不当与患者死亡有直接因果关系，双方自愿达成调解协议，医方承担80%医疗损害侵权责任，一次性赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费及精神损害抚慰金等，共计人民币71万余元。

　　关于甲医院住院病区患者的陪护问题，甲医院与乙公司签订了《服务协议书》，将医院住院病区患者的陪护工作及患者家属等候区的服务委托给乙公司负责，协议期限为一年。双方约定，因陪护人员或服务人员的过失、过错给医院或被服务人员的人身财产造成损害的，由乙公司负责赔偿等。事故发生后甲医院向乙公司发出撤场通知函，通知乙公司解除《服务协议书》，限期撤离，乙公司拒绝，甲医院遂起诉至法院要求确认解除《服务协议书》，支付违约金并赔偿基于患者医疗纠纷甲医院为乙公司垫付的款项损失53万余元。

　　法院审理

　　一审法院认为，由于乙公司在收到甲医院的撤场通知函的三个月内未向法院起诉，因此，法院认定双方的服务协议已经解除。对于患者的死亡原因在尚无确切证据证明系乙公司护工不当行为导致的情况下，应当启动鉴定程序就患者死亡原因进行鉴定，而非单凭甲医院与患者双方通过调解认可即能直接认定出患者死亡的直接原因。在诉讼过程中，经过法院多次释明，依然未启动相应的鉴定程序以确定患者死亡的直接原因。由此，甲医院主张乙公司护工不当操作构成违约的主张，不予支持。一审法院判决双方协议解除，驳回其他诉讼请求。甲医院不服提出上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

　　法律简析

　　本案系因医疗纠纷引发的服务合同纠纷，服务合同是指服务提供者与服务接受者之间约定的有关权利义务关系的协议，服务合同的标的是提供服务而不是物的交付。服务合同纠纷是指因服务合同生效、解释、履行、变更、终止等行为而引起的合同当事人之间的争议。根据2011年修改的最高人民法院《民事案由规定》，合同类纠纷共有四级案由，一级案由是合同、不当得利、无因管理纠纷，二级案由是合同纠纷，服务合同纠纷系三级案由，在该级案由下面，又规定了包括医疗服务合同、电信服务合同、网络服务合同、旅游服务合同、餐饮服务合同在内的22个常见的四级案由。与医疗机构相关的服务合同最常见的是医患之间的医疗服务合同，但是实践中类似本案中的将医院住院病区患者的陪护工作及患者家属等候区的服务委托给第三方的服务合同在医疗机构内也比较常见，这类纠纷属于合同类纠纷，适用《中华人民共和国合同法》及相关司法解释的规定。

　　医疗纠纷人民调解，是医疗纠纷人民调解委员会通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决医患之间医疗纠纷的活动。实践中医疗纠纷调解协议往往是医患双方为达成调解而对相关事实的认定相互妥协的结果。本案是一个独立的合同之诉，《中华人民共和国合同法》第107条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。因此，甲医院作为合同的一方当事人，需要提供证证明乙公司的护工存在操作不当的过错，而且还需要证明患者的死亡与乙公司的护工操作不当存在因果关系，并以此来追究乙公司履行合同义务不当的违约责任。本案中甲医院的主要证据系医疗纠纷调解委员会的调解笔录及调解协议书等调解中的相关材料，而调解过程中并没有乙公司的人员参与，调解的内容也未得到乙公司的认可，这种情况下就需要通过启动司法鉴定程序来确认患者的死亡原因。而甲医院在法院多次告知的情况下拒绝司法鉴定，并因此而承担举证不能的败诉后果。

　　本案系因患者王先生死亡所引发的甲医院与患者亲属之间的医疗纠纷，纠纷发生后医患双方根据《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，通过当地医疗纠纷人民调解委员会主持调解，医患双方共同认为护工操作不当与患者死亡有直接因果关系，医患双方达成医院承担80%医疗损害侵权责任的调解协议。作为医疗纠纷的处理，这一结果是在医患双方平等协商的基础上形成的，调解结果经过医患双方认可且已经履行完毕，圆满的解决了医患双方之间的矛盾。但是目前的问题是医患双方调解确认的事实以及医疗纠纷人民调解委员会的调解书能否直接作为服务合同纠纷中认定乙公司违约的事实证据。答案显然是否定的，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零七条明确规定，除法律另有规定或者当事人均同意外，在诉讼中，当事人为达成调解协议或者和解协议作出妥协而认可的事实，不得在后续的诉讼中作为对其不利的根据。由此也可以看出，对调解协议认可的事实不能直接作为认定案件事实的证据来使用。

　　另外，关于双方《服务协议书》的解除问题。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释(二)》第二十四条明确规定当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵消虽然有异议，但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵消通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。由于双方的《服务协议书》未约定异议期间，乙公司在收到甲医院撤场通知函的三个月内未向法院起诉，据此，法院认定双方的服务协议已经解除。

　　（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

　　作者：医法汇

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