案情简介

　　患者张先生因常年患有精神分裂症至甲医院就诊，门诊以“精神障碍”收入该院精神科封闭式治疗，入院断为：精神分裂症、咽喉炎、龋牙、陈旧性下肢骨折。长期医嘱单记载患者一级护理、普食，护理记录记载入院后即按医嘱处理，约束双下肢于治疗床观察予精神科常规护理、一级护理、普食。入院第二天下午发现患者神志不清、呼之不应、口唇发绀、肢端冰冷，经抢救无效死亡。

　　在甲医院出具的死亡记录中，记载在对患者抢救过程中发现其气管内卡有一枚直径约5CM肉丸，死亡原因为异物吸入性窒息。医院监控视频显示中午患者在病床吃饭，吃饭期间患者开始用手抠喉，双脚踢床，然后双手抱头，用手拍床；4分钟后患者胸口上下浮动，手脚时有动静，后慢慢完全静止。一个半小时后有护士进房对着患者病床喊，看其无动静，便拍拍其手，走出喊其他医生护士对其进行抢救。患者家属认为甲医院对无民事行为能力的患者没有尽到监管注意义务，起诉要求医院承担违约责任，并赔偿84万余元。

　　法院审理

　　甲医院辩称其患者死亡是意外，根据入院医嘱“普食”，即医院无需对患者备特殊饮食，异物吸入性窒息发生突然，没有办法预防和防范，医院已全力抢救，也不排除精神科药物本身的药物副作用的影响。患者亲属入院时签署了《委托治疗同意书》《医患沟通记录》《委托书》《自杀风险评估表》等文书，并约定如因精神科药物本身的药物副作用导致进食呛咳甚至呼吸窒息死亡等原因而发生任何意外和事故，院方不承担任何的法律责任。

　　法院认为：患者入住甲医院处为封闭治疗（即由甲医院方全权看护，家属无需看护）和一级护理，并将其安排在有24小时监控的重症病房内，目的是对其进行严密观察，以更好地治疗，但根据护理记录和监控视频，在患者吃饭过程中突然发生“用手抠喉、双脚踢床、用手拍床”等的异常现象，甲医院却全然无发现。事实表明，甲医院未尽到谨慎的注意义务和护理义务，导致患者因异物吸入性窒息而死亡的后果，应承担赔偿损失的违约责任，酌定由甲医院承担80%的赔偿责任，判决赔偿63万余元。

　　法律简析

　　患者办理了住院手续后即与医院建立了医疗服务合同关系，医患双方均应履行相应的合同义务，医疗机构除了对患者进行诊疗外，还负有相应的管理义务。实践中，患者入院时医务人员一般会安排患者签署书面的入院须知等材料，精神类专业医院往往还会签署《委托治疗同意书》《医患沟通记录》《委托书》《自杀风险评估表》等文书，告知患者住院期间应当遵守医院的相关规定，住院期间应当配合医院的管理等事项。并约定患者住院期间发生类似本案“如因精神科药物本身的药物副作用导致进食呛咳甚至呼吸窒息死亡等原因而发生任何意外和事故，院方不承担任何的法律责任”的条款旨在规避患者住院期间可能发生的风险。从法律角度讲，即使有类似相关的免责条款，医院也往往难以脱责。我国《合同法》第五十三条明确规定，合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身损害的；（二）因故意或重大过失造成对方财产损失的。即将于明年实施的《民法典》第五百零六条亦做了相同的规定。据此，上述免责条款属于无效条款，不能作为医院免除责任的挡箭牌。

　　本案中甲医院作为精神类专业医疗机构，必须要对精神病患者尽到合理的护理、治疗以及安全保障义务。根据《侵权责任法》第三十八条“无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害的，幼儿园、学校或者其他教育机构应当承担责任，但能够证明尽到教育、管理职责的，不承担责任”；第三十九条“限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任”之规定。患者张先生系非完全民事行为能力人，甲医院因未尽到护理、监管的义务造成其异物吸入性窒息死亡，法院据此判决其承担赔偿损失的违约责任。

　　此外，医疗服务合同是指医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同。在患者因医疗机构或者其医务人员的过错而产生损害时，存在违约责任与侵权责任的竞合现象，《合同法》赋予了当事人选择权，受损害方有权选择依照《合同法》要求其承担违约责任或者依照《侵权责任法》要求其承担侵权责任。根据我国《合同法》的有关规定，违约责任的归责原则采用的是严格责任原则，即只要行为人有违约行为，并且没有法定或约定的抗辩事由，就应当承担违约责任。《合同法》第一百零七条将违约行为表述为：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。依据该条规定，违约责任的构成要件是客观上的违约行为，而不考虑违约方是否存在过错。患者与医疗机构之间形成的是一种医疗服务合同关系，依照《合同法》规定，医患双方依据这种关系分别享有权利、承担义务，双方应依诚实信用原则履行合同义务。医疗服务合同纠纷适用的违约责任归责原则应当是严格责任原则，任何一方违反合同约定或法定义务，造成对方损害的，都将构成违约行为，应承担相应的违约责任。根据这一规定，如果一方当事人能够举证证明另一方构成违约，则应推定另一方具有过错和违约并应承担违约责任，除非另一方能够举证证明其违反合同具有法定或合同约定的免责事由，从而可以证明其没有过错并应当被免除违约责任。

　　（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

　　作者：医法汇

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