国家医保局今天刚刚挂网公布，国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号，以下简称《通知》）。DRG试点城市支付制度改革在即，其“孪生兄弟”DIP付费试点横空出世,，自2021年3月起启动实际付费，2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。“双雄逐鹿”大戏开幕，究竟“鹿死谁手”谁主沉浮？令人瞩目。

　　目前医保支付制度的不足

　　目前，我国医保收付费方式主要实行的是按服务项目付费，明显存在着不足，推动医院多做项目多收入，进而引发看病贵，医疗费用增幅过快给医保基金带来越来越大的压力。为了控制医保费用上涨过快，医保采取医保总额预算与均次费用控制。

　　现行按项目付费为主的支付方式主要带来三大问题。

　　1、过度医疗问题

　　主要原因是医院要获得较好的医保支付，需要多做项目才能多收入，客观上和主观上刺激过度诊疗、过度检查，导致医疗费用快速上升。

　　2、效率不高问题

　　卫生资源利用效率较低，导致医疗资源的浪费，有限的医保基金不能得到最佳利用。

　　3、医保基金穿底风险大增

　　医保基金的有限性，与民众医疗消费需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性，三者之间矛盾突出，医保基金穿底风险大增。

　　总之，目前医保按医疗服务付费方式，容易推动医院诱导大处方、高值耗材以及过度检查，推动了医药费用飞速上涨，医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

　　DRG支付原理

　　医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

　　1、DRG分组

　　国家医疗保障局2019年10月16日，《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技医保DRG属于“预付制”，犹如“打包付费”。相对与按项目付费，相对与单病种付费，按DRG付费，将药品、耗材、检查转换内为医院的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率。是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。根据住院病人患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）发布，《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》，其中，《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。国家医疗保障局2020年6月12日，《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号）公布，CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。

　　2、DRG支付结算

　　完成了 DRG 分组后，付费标准测算的首先根据各 DRG 组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各 DRG 权重，然后以调整后 DRG 权重为基础，根据历史数据测算各类试点医院预计 DRG 出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。最后根据各 DRG 组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某 DRG 组的付费标准。

　　费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费标准。

　　当年DRG 费率= 当年预测住院总费用预测 /预测DRG总权重

　　各DRG付费标准=当年 DRG费率× 各 DRG调整后权重

　　DRG 病人总费用=∑(某 DRG 入组病人数×该 DRG 组付费标准)

　　医保基金 DRG 应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属DRG 组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕

　　DIP支付原理

　　2020年7月12日下午，由国家医疗保障局指导，首都医科大学国家医疗保障研究院主办的基于大数据的病种（DIP）分值付费专家论坛，采用线下现场与线上直播相结合的方式在北京举行。论坛围绕《DIP分值付费技术规范》（以下简称《技术规范》），对DIP支付体系所涉及的多个方面进行了系统介绍和研讨。从理论和实践层面分析验证DIP分值付费的优势、可行性和有效性。

　　1、放开医院医保总额控制

　　点数法强化区域医保的预算和控制，不再过度控制单家医院的医保额度，而是通过点数来调控。医保部门参照前几年的医保支付的大数据分析，按照医疗费用赋予每个疾病一定的点数，结合医保的总额预算测算点值的方法。

　　《通知》提出，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

　　2、测算病种分值

　　《通知》指出，国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

　　3、试行分值浮动机制

　　《通知》强调，试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

　　优点：主要表现在，第一，能够制约过度医疗。医保基金是按病种的点数和点值支付费用的，医院过度医疗所产生的不合理费用则要由医疗机构自己来承担。第二，能够产生“竞争性”制约控制效果，“点数法”模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

　　DRG与DIP优缺点对比分析

　　1、DRG优缺点

　　DRG是基于目标控制法，优点多多，但是DRG支付制度改革推进中，焦点和难点也不少，将会遇到前所未有的挑战，医院及广大医务人员对政策的理解和支持，都在一定程度上影响着医改的成效。DRG对于中国医疗行业现实来说，也不一定是“万能的工具”。

　　2、DIP优缺点

　　DIP是基于大数据进行决策，不需要过多的考虑临床因素，主要基于费用近似性，行业的病种费用平均水平，可以减少对医学专家的依赖，可以不停地计算、聚类、调整，容易实施和推行。同样是好处多多，但是也存在明显的不足和缺陷。

　　DIP优缺点

　　赋能医院绩效管理变革转型

　　DRG和DIP医保付费制度改革，无疑是一场深刻的革命和变革，对于政府、医保、医院和患者的行为与思维方式都存在影响。特别是对医院绩效激励模式带来的冲击和挑战无比，倒逼医院绩效变革“迭代升级”转型。

　　1、目前医院绩效激励“真谛”

　　在目前医保按照项目后付费的制度下，医院绩效激励导向与之配套，按照单项提成、收支结余提成、成本核算或者医疗项目点数（RBRVS）等绩效模式，激励多做项目、多收入，科室才能多拿绩效，医院才能增收，不多做项目，节省了医疗费用，医保也不奖励，等于医院失去了收入，所以医院绩效设计不会主动激励节省医疗费用，容易诱导大处方、高值耗材以及过度检查，推动医药费用上涨过快，医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

　　2、医院绩效迭代升级之路在何方？

　　医院绩效迭代升级之路在何方？誉方医管探索以“业务量、医疗服务能力、成本控制、满意度”多维绩效考核模式，伴随着门诊统筹的推进，结合DRG和DIP支付制度改革，价值医疗的成本为王才是未来绩效激励“真谛”。

　　门诊均次成本管控绩效设计应对=（门诊诊疗人次积分+门诊医疗服务项目积分）*门诊人次均次成本率*患者满意度

　　住院患者病种成本绩效设计应对=（出院患者人次积分+DRG\DIP积分）*DRG\DIP成本率**患者满意度

　　总之，世界上没有成功的医改经验可以照抄照搬，按价值绩效付费成为医保大趋势，结合健康中国的推行，一切已人民健康为中心，价值医疗才是“硬道理”，医保战略性购买凸显引领医改的重要作用。通过支付制度赋能医院管理转型，向精细化内涵质量型管理要效益，向成本控制要效益，向医疗服务能力提升要效，推动医院高质量发展。

　　DRG\DIP“双雄逐鹿”大戏开幕

　　究竟“花落谁家”谁主沉浮？

　　令人瞩目。