此文原创于2020年9月13日，由于帮助医院精细化运营绩效辅导关系，研发DRG\DIP成本绩效软件的思考，研究分析DRG\DIP各自优劣势， 预计“双雄逐鹿”时代必然开启。

　　国家医保局在推进DRG试点的同时，基于大数据的病种（DIP）分值付费也在积极研究中，DRG\DIP“双雄逐鹿”，究竟“鹿死谁手”，还是“和谐共处”，还是“整合归一”，需要时间和实践的验证， DRG\DIP “双雄”医保支付制度改革大趋势。

　　认识DRG

　　国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知明确，CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。提出，根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

　　1、开发环境

　　CHS-DRG 的应用基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。

　　2、核心分组

　　2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号，以下简称《通知》），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324个条目，国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立 167个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期（60 天以内）住院病例。

　　3、 细分组

　　分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从 MDC 到 ADRG，直至 DRG 组的逐类细化。CHS-DRG 分组方案共包括 618 个疾病诊断相关分组，其中 229 个外科手术操作组，26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。

　　了解DIP

　　现行医保总额控制，主要是把医保基金分配各医院，每家医院医保总额有总预算控制，不考虑医院业务量变化，导致达到医保总额以后出现推诿病人。

　　1、 DIP 涵义

　　病种分值法（DIP）是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

　　不同的病种有不同的医疗费用，虽然每种疾病的支付标准很难确定，但可以找到不同疾病之间成本的比例关系,是依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似积分制方式进行费率的确定。

　　2、 DIP原理

　　分值、每个病种对应多少钱是变动的，唯一不变的是病种之间的比例关系，费率是一个相对值。

　　分值：一般是根据近两三年历史数据测算出来的，一经确定，年度内不会轻易变动，之后可能会有调整，但也应该是针对局部的微调。

　　费率（每一分值值多少钱）：年度终了后核算，非固定值，但年度间的差异应该不会很大，通常情况下每年可能略有增长。

　　费率 =（当年筹集的资金（减掉门诊、风险金等）+患者自付部分） /地区总分值

　　DRG\DIP区别与联系

　　国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》重申，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

　　1、DRG焦点和难点

　　推行DRG优点“数不胜收”，好处多多，但是焦点和难点也很多多，主要焦点和难点有哪些？

　　（1）  对分组挑战高

　　医院特点差异，特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异，以及我国的中医、专科医院的问题等，统一的DRG分组挑战付费难度大

　　（2）  对病案质量要求较高

　　DRG分组的来源主要是病案首页，对病案首页质量要求较高， 对于高级别医院来说，病案规范性和质量较高，级别越低医院的病案规范性和质量较薄弱，如临床规范、医院管理、信息系统等方面都有待完善，对DRG入组和分组都提出较大的挑战。

　　（2）对新技术应用

　　DRG是基于目标付费模式，对于新技术和开展新项目开展和应用，出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者，因为这些疾病治疗费用较高，影响医疗技术进步。

　　（3）对成本核算挑战较大

　　DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值，不是真实的成本，由于目前的医疗收费价格严重不合理，特别是医疗技术服务价格不能体现医务人员的价值，相同的疾病诊断，由于药品和耗材使用厂家不同，以及过度医技检查，导致医疗费用差异较为突出。由于当前医院成本核算主要是科室成本核算，缺乏病种成本核算数据资料，历史数据法无法区分财政补贴和发改委基建已经投入的成本，导致不同医院之间的不公平竞争。，

　　（4）对分级诊疗制度推行的挑战

　　DRG是基于以治疗为中心的付费控制，谁的医疗服务能力强谁的支付率就高，稳定和固化了现有的大医院虹吸的局面，不利于强基层和分级诊疗制度推行。

　　（5）对患者费用负担的挑战

　　DRG适用于住院患者，为了控费医院会更多引导患者自费承担，同时对门诊患者和门诊特殊疾病不适用，容易导致门诊费用增加。

　　（6） 对医保基金风险控制的挑战

　　在缺乏总额控制的情况下，DRG仍然不一定能够控制总体费用，对医保基金安全风险带来较大的冲击和挑战。

　　2、DIP焦点和难点

　　“DIP”虽然有优势，但也需要注意一些事项，

　　（1）  第一，病种分值确定是否合理？主要基于历史成本数据，不考虑之前的诊疗是否合理。

　　（2）  第二，医疗机构系数确定如何更加科学，而不是仅仅与医院级别关联，关键要与医疗服务能力相关联，因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值，容易导致医院级别越高得的钱越多，不利于分级诊疗。

　　（3）  第三，由于医疗服务收入价格偏低，医疗费用不合理，药占比、耗材比偏高，病种点数付费应考虑引导降低。

　　3、DRG\DIP区别与联系

　　DRG\DIP区别与联系

　　探索中国特色DRG\DIP综合法

　　DRG\DIP付费趋势已定，在畅想优点的同时，充分认识任何事物都有两面性，有其利就有憋，应该过多的关注局限和不足，做好防范应对少走弯路。

　　（1）  医共体医保基金预算管理

　　基于区域医保基金总量，与区域医疗体改革推进相配套，打包总额支付医联体，医联体内部分配总量预算，所有外转患者就医费用从总额中扣除，降低外转率，倒逼医共体为了留住患者，提高医疗服务能力。

　　（2）  推行“同病、同治、同质、同价”

　　基于“同病、同治、同质、同价”，不应该考虑医院分级定价，突破目前的分级诊疗瓶颈，通过经济杠杆，引导和分流患者就医。谨防随着基层医院医疗服务能力提升，新一轮的达标升级，医疗费用提升对医保基金带来更大的冲击。

　　（3）  DRG与DIP融合大一统

　　借用DRG分组原理，引入内部人竞争控制原理，采取病种分值法（DIP），住院患者多病种分值少，住院患者少病种分值多，确保医保基金安全可控，促使医院精细化管理运行，满足人们不断提升的医疗需求。

　　DRG病种分值法，按DRG分组，参照病种分值结算，强调区域总额控制（预算管理）和按病种（病组）计算分值，有机结合了总额控制（Revenue cap）和DRG\DIP的“权重”或“点值”概念。

　　按照DRG疾病或疾病诊断分组技术确定分组，给每一个疾病分组（病种）赋予相应分值，分值表示不同病种（病组）间的治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病、轻病“分值”低。

　　以统筹地区为单位进行总额预算管理，年初合理确定住院费用预算，医院诊疗住院患者积累点值，月度（或季度）预结算，年末或一个医保周期末累计区域内所有点值，根据周期内预算总额，计算分值单价，年末依据其他项目的使用情况进行调整，年末清算后结余归医疗机构留用。

　　总之，DRG\DIP付费是大趋势，虽然前景光明，但是道路依然曲折漫长，上有政策下有政策，需冷静思考与分析，扬长避短，未雨绸缪，减少推行过程的中博弈成本，一切为了人民健康大局考虑，让人们获得更加满意的医疗服务，医疗费用负担水平降低，才是检验真理的唯一标准。