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　　医保支付改革大举措!大震动！

　　“区域点数法总额预算与病种分值付费” 试航！

　　“取消医院医保总额控制”！

　　对各级医院带来5大影响和冲击！

　　医院绩效如何配套设计？

　　昨天，国家医保局网站公布，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号，以下简称《通知》），一石激起千层浪，在推进医保DRG支付的同时，为何又推出病种分值（DIP）支付制度改革？这一重大举措，对试点地区医院带来哪些影响和冲击？医院绩效如何配套设计？笔者与同道值得探讨、研究和分析。

　　1、背景溯源

　　早在2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确提出，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

　　2018年，国家医保局成立后，在4个主流版本的基础上推出国家版CHS-DRG，分为376个核心组和618个细分组，在全国30个城市试点，按照“三步走”，2021年启动实际付费。在非DRG试点地区，医保支付制度改革走向，成为人们关注的重点。

　　2020年7月12日，由国家医保局指导、国家医保研究院主办的基于大数据的病种（DIP）分值付费专家论坛在北京举行，对DIP支付体系所涉及的多个方面进行了系统介绍和研讨。时隔3个月零2天，到10月14日《通知》正式出台，必然引领非DRG试点医院医保支付新时代。

　　笔者对医保支付政策体系变化关注度比较高，因为涉及到医院的“钱袋子”，是因为我帮助医院精细化运营绩效管理咨询及软件实施关系，特别是国家医保局成立，我曾分析，DRG医保支付是大趋势，同时也面临规则复杂、医院信息化基础差、支付不透明、医保讲不清道不明等，遇到“理想很丰满，现实很骨感”的窘境；大胆预测《病种分值法》将成为医保支付大概率事件，因为具有简单明了、通俗易懂、医保基金可控特性，符合目前中国现实国情，相继写了许多研究博文。

　　2、《通知》主要内容

　　《通知》明确试点目标，用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。

　　《通知》提出7大试点内容，第一，实行区域总额预算管理；不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，采取点数法，根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。第二，实现住院病例全覆盖；试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。确定核心病种的分值。第三，制定配套的结算方式；试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。第四，打造数据中心；加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。第五，加强配套监管措施；加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。第六，完善协议管理；规范本地的协议文本，明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。第七，加强专业技术能力建设；形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

　　3、病种分值（DIP）支付原理揭秘

　　DIP是基于大数据的病种组合（DIP），利用大数据优势所建立的完整管理体系，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率。

　　DIP分值基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过区域真实的海量病案数据，揭示疾病与治疗费用之间的关系，按照数据特征进行组合，可以更加灵活细化组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，建立DIP标准库，结合区域医保支付管理需求，可以将DRG病种组合更加细化多达上万组，大大超过了DRG的618细分组，使医保支付更加精准和精细，更具有实操性和可控性。

　　（1） DIP病种分值的计算

　　DIP病种分值的计算原则，主要采用医疗费用为基础，疾病越严重、难度越大、消耗越多，导致资源消耗程度越高，分值越高。

　　计算公式：某病种分值 =区域某分型病种的平均费用/区域内全部病例平均住院费用（扣除不纳入DIP的病种）

　　（2） DIP分值预算单价

　　病种分值预算单价 =区域内加权平均病例住院总费用×系数/Σ（DIP分值×对应病种数量） ×调整系数

　　医保预付医院DIP费用，参照预算单价。

　　（3） DIP分值结算单价

　　病种分值结算单价 =（区域内用于DIP医保支付的总额/医保报销比例）/Σ（DIP分值×对应病种数量）×调整系数

　　医保实际结算费用，参照结算单价。

　　（4） DIP医保结算

　　定点医院医保结算=定点医院DIP年度分值×病种分值结算单价-自费费用-特定自付费用-起付线）×医保报销比例}-∑扣减费用

　　定点医院DIP年度分值=∑〔各病种（床日）分值×定点医疗机构年度各病种病例（床日）数×权重系数〕+定点医疗机构费用偏差病例总分值×权重系数×当年度病例评审得分占病例评审总分比+定点医疗机构综合病种总分值×权重系数×当年度病例评审得分占病例评审总分比-审核扣减分值×权重系数

　　4、DIP的优势有哪些？

　　在人们关注和探秘DRG的同时，突如其来的病种分值法（DIP），结合区域点数法总额预算，取消对单体医院医保总额控制，成为人们更加关注的点。

　　（1） DIP的特点

　　DIP相对于DRG来说，具有一定的优势，病例入组率高，组别的细化，更加真实、透明、直观，通俗易懂；适应临床的复杂多样；疾病组内差异度小；组别高套发现机制完善；易于对比考核、精准管理，监管更加精准便于推广实施

　　（2） DIP有利于医保预算总额控制

　　把统筹地区范围的总额控制和全面的按病种付费充分融合起来的支付方法，既能通过总额控制实现医疗费用的有效控制，也能通过按病种付费充分体现医疗机构和医生的技术劳动价值；随着统筹地区住院人数的增减，调节分值单价，实现医保预算综合控制。

　　（3）DIP分值付费通俗宜行

　　相较于技术含量高、技术开发难度大的DRG，病种（DIP）分值付费虽然“简单”，但是“非常有效”，主要是起点较低，通俗易懂，绝大多数地方也比较容易操作和实施，可大面积应用性广。

　　（4）DIP为DRGs推行打基础

　　在实施病种（DIP）分值付费过程中，医保与医疗机构和临床专家的不断协商，不断调整和修正，疾病分类和权重确定也越来越科学、合理，为推行DRG打好基础，是一种比较可行的路径。

　　（5）DIP付费激励同行合理竞争

　　医保部门通过病种（DIP）分值付费与预算总额控制结合支付结算，玄机奥秘在于不但有预算控制，关键引入内部人控制机制，激励医院之间内部人“自相残杀”竞争，促使降低医疗费用。

　　病种分值平时是每月按照打折分值单价预拨医保费用，年终“秋后算账”才能确定每分值的最后单价，“坐山观虎头”“看好戏”，这样会产生意想不到的“内部人控制”竞争性效果，医院少看病担心患者流失场份额萎缩，医疗费用高也不是，低也不是，让医院左右为难“骑虎难下”。按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

　　（6）DIP分值付费有利于医疗服务能力提升

　　DIP分值付费有利于医疗服务能力提升，医院要获得较好的医保支付，就需要拓展接诊更多的病种，分值较高的病种，需要提升医疗服务能力。

　　（7） DIP付费有利于医院强化病种成本管控

　　DIP基于预付费，医院要获得合理的收益，就需要强化对病种成本的管控，对医院病种成本核算挑战大增，建立基于DIP的“病种成本绩效”信息化建设大势所趋，誉方医管较早研发的基于DRG\DIP的“收支保”大数据平台，就是为医院运营绩效管控赋能。

　　（8）DIP付费有利于病种目录更新

　　DIP和大部分的DRG分组都是基于WHO发布的ICD（国际疾病分类）编码体系，其中疾病诊断使用ICD10，手术操作使用的是ICD-9-CM-3，但2018年发布最新的ICD11的分类规则与ICD10、ICD9有着较大区别。DRG基于ICD9，而基于DIP的分组原理，其对编码具有极强的适应性，只要医疗机构在临床上实际使用ICD11填写病案首页，即可基于ICD11的病案首页数据迅速更新整个DIP病种目录，实现临床应用与医保支付的无缝衔接。

　　5、关注DIP的3个有利和3个不足

　　病种（DIP）分值付费强化区域医保的预算和控制，不再过度控制单家医院的医保额度，而是通过点值来调控，点值是一个相对值，是依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似工分制方式进行费率的确定。

　　（1）  病种（DIP）分值付费3个有利

　　第一：有利于医院之间的相互监督；因为各个病种的点数是事先确定并公开的，医保局可以组织相关医院专家一起审核评审，是不是存在诊断升级、分解住院等不规范行为而增加分值，应为在医保总额预算控制下，高套分值的将会影响其他医院的利益，会引起同行的不满；

　　第二：有利于降低保民参保人员医疗费用负担；病种（DIP）分值付费，对医院有了基本标准，患者自费负担也相对容易控制。医保部门将住院实际报销比例作为考核指标，可以公布患者自费负担情况，激励医院在诊疗中主动使用医保目录内的药品和服务项目，有利于减轻参保人员医疗费用负担，明明白白看病。

　　第三：有利于医院开展病种成本绩效考核管理；病种（DIP）分值付费，相对于DRG让医院清楚病种的收入水平，在收入水平控制的条件下，积极开展病种成本核算，加强绩效考核，努力寻求降低成本途径，提高成本效益水平。

　　（2）  病种（DIP）分值付费3个不足

　　第一；机构系数设定合理性；各级别医疗机构的系数，按照医院级别设计不同的系数，对低级别医院不公，关键要与医疗服务能力相关联，没有考虑“同病同质同价”，因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值，容易导致医院级别越高得的钱越多，不利于分级诊疗。

　　第二：病种分数不合理；病种分数参照历史数据测算，由于医务性收入价格偏低，医疗费用不合理，药占比、耗材比偏高，病种点数付费应考虑引导降低。对于危急重、偏离较大的不适合病种分值，应该单独支付，防止“挑肥拣瘦”推诿患者。

　　第三：病种分值结算考核不透明；由于病种分值属于年度考核清算，分值单价不稳定，医保收入也带来不确定，因此，病种分值设置要科学合理，并建立修订完善机制，及时出台配套支付政策、公示医院等级设置原则和费用核算过程；

　　6、DIP赋能医院运营绩效管理变革升级

　　病种（DIP）分值付费，对于医院传统刺激多收多得与多做项目多得绩效工制度资，与医保制度支付制度改革趋势相悖，可能产生“增收不增效”，医保不买单医院还要支付医务人员绩效“双亏时代”，倒逼医院必然转向“内涵质量效益型成本管控”为主的新的 “效能积分制”绩效模式 ，精准、精益、精细适应医保支付制度改革，顺应医改新时代。

　　“效能积分制”绩效管理模式，考核内容强调公益性、患者满意度和工作效率，正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既维护公立医院的公益性，又充分调动医院和医务人员的积极性，把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来，从粗放式外延式发展效益模式转变为精细化内涵质量效益增长模式上，是“医院”与“社会”的共赢，充分体现多劳多得、优绩优酬。面对医保病种分值点数法支付制度的主流趋势，病种成本绩效管理必将引领新潮流。

　　第一：参照病种（DIP）点数设计绩效积分；测算病种标准成本测算，依据临床路径标准测算单病种标准成本，核算标准单病种实际成本收益率；

　　第二：病种绩效考核，种绩效考核得分率=（单病种实际成本/单病种付费标准）×100%+（单病种实际标准平均住院天数/单病种临床路径标准平均住院天数）×100%+（单病种实际药占比/单病种临床路径标准药占比）×100%+（单病种实际卫材比/单病种临床路径标准卫材比）×100%+（单病种实际检查收入占比/单病种临床路径标准检查收入占比）×100%+（单病种实际技术劳务分值收入占比/单病种临床路径标准技术劳务收入占比）×100%

　　第三：病种绩效分配，病种绩效=（病种数量×病种分值）×医保病种分值单价×病种绩效考核得分率

　　总之，病种（DIP）分值法改革，医院和医生需要密切关注，因应调整医院绩效策略，探索充分调动积极性，走内涵质量效益成本管控之路必然行，否则不研究医保支付政策，医院绩效盲目刺激增收，容易陷入“收入陷阱”的“窘境”。