分级诊疗虽然长期以来是政策力推的举措，但至今仍未有实效。这主要是因为医生薪水难以提高到和大医院齐平，基层的守门人制度很难真正推开（见《医疗服务守门人制度是否更昂贵？》）。

　　因此，守门人制度如果不能真正实施，替代昂贵守门人的远程问诊的逻辑也就不存在了。比如，美国商保支付线下问诊是160美元/次，而线上问诊是70美元左右/次（59美元-89美元）。当然，美国的快速诊所价格也较为低廉，但主要由医生助理和执业护士来进行问诊。线上问诊的功能和线下快速诊所一样，显然能为企业和保险公司节约医疗开支，也受到了支付方的推动。

　　中国的基层医疗本身的价格就极低，不存在替代昂贵线下服务的需求，支付方对推动互联网医疗的动力并不明确。而且，基层医生的能力比较薄弱，不能成为线上问诊的主要供给方，这与国外的模式形成了鲜明的反差。国外的线上问诊是以基层医生为主力，大医院不是线上问诊服务供给的主力。大医院要发展线上问诊也需要和基层医疗机构进行合作，共同来开拓和留住病人。比如克里夫兰就和CVS的分钟诊所合作来为院外病人提供在线问诊。

　　因此，在中国市场，病人本身在线下就对基层医生不信任，更不可能在线上寻求基层医生的问诊。用户核心的诉求仍然集中在大医院的医生，互联网医疗只能以大医院为主。不过，通过数十年的发展，大医院持续高增长已经形成了一套线下高效获客的模式，本身也对发展线上问诊的动力并不强。

　　但是，随着支付方控费能力加强，尤其是在对药品和耗材的集采上对医院的利益形成了较大的冲击。叠加即将到来的DRG支付制度改革，医院需要转变发展模式，一方面严格控制成本，另一方面进一步去获取病人以弥补受到的损失。因此，大医院发展线上问诊的逻辑主要是筛选病人和留住病人，使其成为大医院的扩张工具。

　　当互联网医疗节约医疗开支的逻辑变成大医院推高自身收入的逻辑后，支付方对其发展势必会进行较强的制约。因此，面向互联网医疗的医保报销规则就只能是线下医疗机构与线上医疗共享一个总额。由于医保总额固定，要在线上吸引病人使用势必降低线下可使用的医保额度，这限制了大医院互联网医疗的扩张性。

　　所以，无论是从获取更多医保额度还是更多病人的角度，大医院需要去加强和其他医疗机构之间的合作，这也是全球大部分地区的医保强化控费后的结果。医院之间的兼并和重组日益频繁，尤其是多个层级之间的联合或合并成为市场的主要动作。比如，美国大医院大量收购独立执业的诊所，使得美国医生独立执业在近年来创下新低。日本和中国台湾地区也是如此，医院通过和其他医疗机构的合并来获取覆盖面的扩大，以更好地应对支付方的冲击。

　　就中国大陆市场来看，医疗机构之间的合并对大医院有三点优势。首先，通过兼并或联合，大医院可以获得更多的布点，从而有利于加强和病人的接触以扩大潜在的客源。其次，大医院如果能托管或直接兼并下级医院，医保额度可以相应扩大，整体的腾挪空间更大。最后，大医院通过多层级的医疗服务体系的搭建，在其内部形成了一个交易市场，从而保证自身的高价值和低价值业务的通吃，更有利于成本控制。

　　从这个角度来看，互联网医疗可以在有多个层级的医疗机构联合体内进行协同，医院能够通过下级医疗机构来获得并留住病人。而且，在医保总额管控的前提下，在医联体内部有效的调配额度，为医院保持高价值业务提供平台。

　　因此，对支付方来说，由于医疗服务方天然的分散特性，随着统筹层次的上抬，自身的控费能力会比较容易加强。但随着大医院越来越强，控费的挑战性开始加大。面对日益庞大的医疗机构，尤其是医共体的在县域的垄断属性，医保需要强化自身的谈判势能，统筹管理能力的强化是必须的。所以，未来面对医联体和医共体内的互联网医疗，医保如何去有效管控也将是另一个需要精细化工具辅助的领域。

　　总之，在分级诊疗难以落到实处和大医院持续通过并购和联合的模式进行扩展的现状下，互联网医疗必然是为大医院提供更多优势，这也将引来监管的强化，这将规制未来互联网医疗发展的路径。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth