10月19日，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）发布，10月28日，国家医疗保障局召开区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作推进会在广州召开，DRG\DIP医保支付“双雄逐鹿”制度改革“大发力”，医院管理者面对DRG\DIP支付奥秘不得底，出现“集体焦虑”，因为影响到医院医保收入的“票子”和价值实现。

　　DRG目前有两套体系，一套是卫健主管部门的DRG评价体系，侧重的医疗绩效评价，影响到医院绩效国考成绩的“面子”，一套医保局的DRG支付体系，侧重的付费和控费，影响到医院医保收入的“票子”，两套体系计算有差异，让医院管理分心，不知如何处理？导致心烦意乱“无头绪”。

　　公立医疗机构国考指标，三级也好，二级也好，有7项指标来源自病案首页。

　　2、DRG\DIP“谁主沉浮”

　　DRG医保支付30个试点地区实际付费在即，DRG对医院基础数据挑战较大，由于对疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单标准化要求较高，面对中小医院管理基础薄弱，对病案首页质量、数据质量、信息化都提出了较大挑战。

　　DIP（病种分值法）简单宜行、容易落地的特点，受到更加高度关注。《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明确，用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

　　DIP试点时间是1-2年，DRG试点时间3年，从中可以看出，DIP付费将成为医保付费的主导模式。

　　3、认识DRG\DIP付费原理

　　保基本、保民生是“大政治”，医保支付制度改革“控费”大潮势不可挡，医院也无法阻挡，为此，医院需要了解认识DRG\DIP付费原理，才能做到有的放矢管理。

　　（1）DRG\DIP两者之间的区别与联系

　　DRG\DIP区别与联系

　　（2）了解DRG\DIP付费原理

DRG\DIP付费原理

　　4、DRG\DIP颠覆医院“经验管理”

　　无论DRG\DIP都是基于价值医保原理，控费才是“真谛”，医保从项目后付费到预付费转型，对医院惯性运行的业务管理带来重大的冲击，这种冲击是“颠覆性”。

　　（1）“治疗为中心”的管理思维的“颠覆”

　　在项目后付费的付费制度下，医院医生以“治疗为中心”，医疗侧重的是治疗效果。DRG\DIP强调是对价值医疗，在医疗费用预付可控的基础上，用较少的医疗耗费，获得更多、更好的医疗产出。

　　（2）“粗放式增长”的发展模式的“颠覆”

　　在项目后付费制度下，医院强调的是“量效”，侧重多看患者和多做项目，医院才能获得较好的收入，管理导向是粗放式增长。DRG\DIP则不同，更多的强调病案质量、技术服务能力等“质效”，以医疗服务、医疗效率、医疗安全指标，作为医保支付的参考依据。

　　（3）“成本核算”的事后评价的“颠覆”

　　项目后付费制度下，医院侧重科室大收大支的成本核算，关注事后成本核算结果，不重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。RG\DIP是基于预付费，等于把治疗疾病的费用事前打包，强调事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理。

　　5、发挥绩效考核指挥棒引导破解“集体焦虑”

　　了解和认识了DRG\DIP医保支付原理，还要清楚数据源都是基于病案首页采集数据，并且绩效国考，无论三级还是二级公立医疗机构7项指标来自于病案首页自动采集计算，可见病案首页的重要意义，需要发挥绩效考核指挥棒作用，才能破解“集体焦虑”。

　　对DRG\DIP支付制度改革的冲击，医院管理者及医师出现了“集体焦虑”，甚至出现不理解、不支持、抱怨、抵制等各种“逆向选择”道德风险问题，如何处理看病与医保付费的关系？如何处理保证医疗质量与成本控制的关系？绩效管理变革设计“靶向破译”，治疗“集体焦虑”，值得研究和分析。需要科学合理选择绩效激励，才能精准靶向破译。

　　（1）绩效导向“向病案首页”要待遇

　　无论DRG还是DIP，重要的参考依据就是“病案首页”，正确规范完整填写病案首页，是DRG\DIP支付的重要凭据，绩效要导向关注“病案首页”质量，按照“病案首页”终末质控评分率设计绩效。

　　病案绩效=病案首页数量×每份病案绩效单价×病案首页终末质控得分率

　　誉方医管集团专门研发病案首页终末质控评价软件，通过大数据技术，对每份病案首页进行打分质控，及时发现和纠正问题。

　　（2）绩效导向“向正确编码”要待遇

　　无论DRG还是DIP，都是基于病案首页上确认的疾病诊断编码，作为支付参考的重要凭据，疾病编码的重要性可见一斑。主诊断是否科学合理，直接影响到医保支付率。所以，医院绩效设计就需要重点关注，加强逻辑关系不合理的“高套编码”的绩效考核。

　　（3）绩效导向“医疗服务能力提升”要待遇

　　DRG还是DIP,是基于价值医保付费，对风险高、技术难度大的病种，支付水平较高，一般情况，医疗服务项目收入占比越高，该病种的CMI值相对较高，医保支付率越较高。所以，绩效要加大医疗服务项目的绩效激励，扩展医疗服务广度和服务的技术难度，加大病组和CMI值绩效设计，激励提高医疗服务能力。

　　（4）绩效导向“向医疗效率提高”要待遇

　　DRG采取时间效率指数和费用效率指数，是基于区域平均医疗效率指标作参考支付制度，DIP采取区域平均医疗费用做参考设计，因此，医院绩效设计需要激励导向，提高医疗服务效率，才能获得较好的医保支付率。

　　（5）绩效导向“向成本控制贡献”要待遇

　　无论DRG还是DIP，都是基于预付费原理，给病种收入设定的“封顶线”，倒逼医院从激励多做项目多收入才能多得的绩效模式，向成本控制为主转型升级。誉方医管集团探索的《效能积分绩效管理》，采取“四轮驱动”多维评价模式，研发的《DRG\DIP收支保智能分析》成本绩效软件，适应DRG\DIP医保支付模式，顺应公立医院绩效考核。

　　总之，世界上没有成功的医改模式可以“照抄照搬”，DRG也好，DIG也罢，无论合不合理，都是医保控费支付的工具，没有DRG\DIP工具，自然会派生出其他控费支付工具，医保控费是长期的趋势，这种趋势不可改变，医院只要改变自己顺应大趋势，强化精益化绩效管理，提高医疗服务能力的真“本事”，才是可持续发展的“真谛”。