张x，女，x岁，因停经9月余，不规律腹憋3时于201x年x月x日入住山西省x医院产科，入院诊断为：妊娠期糖尿病，宫内妊娠39周+4，G3P1，头位，妊娠合并子宫肌瘤。三月前进行糖耐量试验结果显示：6.23mmoL/L,服糖后1小时血糖：13.18mmoL/L，服糖后2小时血糖：11.18mmoL/L，自行监测血糖空腹波动于4.7-5.7mmoL/L，餐后血糖波动于7.2-9.1mmoL/L，未正规诊治；入院查体：宫高45cm,腹围114cm，腹部B超显示：孕妇右前壁下段可见9.6*7.3*4.0cm结节，201x年x月x日因不规律腹憋就诊于山西省x医院门诊，诊断为先兆早产，住院予以保胎治疗。201x年x月开始张x开始在山西省x医院进行按期产检。

　　201x年x月x日晚x时左右张x因宫内孕待产急诊山西省x医院，医师经检查后安排张x住院。入院证的入院诊断为：宫内孕39周，2，肌瘤，3、巨大儿。

　　因孕妇当时为x岁属于高龄产妇，产妇咨询医师是否能进行剖腹产，当时医生劝孕妇说：“能顺产，能正常分娩不需要进行剖腹产，而且剖腹产需要你与婴儿各项指标达到相应指征才能剖腹产”。于是乎孕妇听从医生的指导，进入待产室进行待产。但经过一晚的待产后，孕妇疼痛难捱，筋疲力尽，向医生提出剖腹产的请求，但医生都可以顺产为由拒绝。直到201x年x月x日x时02分原告出生前，医生突然说：“婴儿胎心慢、羊水浑浊了”，紧接着一下来了好多医生，当时孕妇因体力实在透支严重，昏昏沉沉睡了过去。

　　胎儿于201x年x月x日x时02分娩出，新生儿出生后出现窒息症状，反应差，无自主呼吸，呼吸困难，马上转入新生儿重症医学科，初步诊断为新生儿肺炎，新生儿窒息，新生儿缺氧缺血性脑病。原告当时头上有半径3-4厘米、高度0.5厘米的一块血肿，右胳膊活动障碍，住院治疗12天，201x年x月x日出院，出院诊断为:1.新生儿肺炎，2.新生儿窒息，3.新生儿缺氧缺血性脑病，4.新生儿头颅血肿，5.巨大儿，6.糖尿病母亲婴儿，7.代谢性酸中毒，8.电解质紊乱，9.新生儿颅内出血，10新生儿臂丛神经损伤。

　　随后父母带领患儿在北京、上海大型医院接受了最好的医疗救治。201x年x月x日上海x医院x教授对原告进行了“右带神经血管蒂背阔肌移位肩外展功能重建+臂丛后束松解术”（诊断证明对后续治疗说存在需进一步手术可能，康复锻炼需至12岁），当时诊断为右侧臂丛神经损伤（右产瘫）。随着原告慢慢一天天长大，看着孩子明显的一侧胳膊无法抬起，学习走路时比别的孩子更加容易跌跌撞撞，原告的父母四处寻找全国著名治疗臂丛神经受损的医生，让孩子接受康复治疗。医生告诉我们康复治疗是个漫长过程，这个现实必须接受，因为孩子毕竟已经成了这样，只有接受治疗孩子才有美好的未来。截至目前，原告的父母为原告看病已经花去了六十余万人民币。

　　山西第三方医疗纠纷人民调解委员会对本案医疗纠纷进行调解，经专家评估认为医方对原告的损害承担对等责任。原告对此责任不服，提起诉讼。原告认为院方在为孕妇及新生儿的诊疗过程中存在明显的过错，其过错与患儿的损害后果有明确的因果关系，分析如下：

　　第一、孕妇临产入院后经过检查提示胎儿是巨大胎儿应当行剖宫产术娩出胎儿，然而院方未行剖宫产术，导致胎儿宫窘迫，引起新生儿缺血缺氧性脑病，存在过错。

　　据院方病历记载：孕妇x岁，属高龄产妇，19xx年足月娩出男婴，体重4100g,本次妊娠合并糖尿病；体检显示孕妇宫高45cm，腹围114cm，宫高+腹围=159cm>140，以上因素均为巨大儿的高危因素，院方应引起足够重视，做出剖宫产的决定。

　　医学依据：人民卫生出版社出版的《妇产科学》八年制教材第173页巨大儿诊断：1.病史及临床表现：孕妇多存在高危因素，如孕妇高大肥胖，合并糖尿病，有巨大儿分娩史。2.腹部检查：腹部明显膨隆，宫高大于35cm，宫高+腹围>140cm，巨大儿的可能性大。

　　处理：2分娩期（1）剖宫产 非糖尿病的孕妇胎儿估计体重大于4500g,糖尿病孕妇胎儿体重估计大于4000g，建议剖宫产终止妊娠   （2）对于估计胎儿体重大于4000g，小于4500g无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征

　　因此本案中院方作为专门的妇幼医院，应该负有极高的谨慎注意义务，采取剖宫产术终止妊娠是才是最佳选择。

　　第二、医方入院证记录与患者入院诊断前后不一致，入院证的入院诊断为：宫内孕39周，2，肌瘤，3、巨大儿。但其后的病历记载却去掉了巨大儿的诊断，因入院证为患方持有，但后期病历由医方保管和制作，故入院证的记录是真实、可靠的，应以入院证的巨大儿诊断成立为准。

　　第三、产妇x月x日x点入院，x日x点45分宫口开大5厘米。但胎头为S0,宫口开大8厘米，胎头下降s1,胎头下降缓慢的情况，结合产妇宫高，腹围的情况，应考虑剖宫产的问题，但医方未予考虑，存在过错。

　　第四、根据x月x日医嘱显示，医方在x点00分开始使用催产素2.5单位，该催产素一直使用到患儿出生x点02分都没有停止。该不当显然与患儿出生发生肩难产后，医方没有停滴催产素，医院生拉硬拽所导致，该不当与患儿臂丛神级损伤有直接关系。

　　第五、201x年x月x日x点53分主任查房记录记载x点00分开始出现胎心偶有减慢，事实上根据产前观察记录单显示，产妇从x点开始胎心就明显减慢了，胎心记录为80--190，记录有矛盾。

　　第六、x月x日x点44分--x点59分期间，胎心有减速，其后胎心也一直出现问题，医方应考虑难产问题，应及时给与剖宫产，但医方未予重视，直至最后使用产前助产分娩，医方存在明显过错。

　　第七、医方在x月x日x点--x点期间胎儿胎心出现变化后，依然没有停止点滴催产素，存在重大过错，催产素使用严重不当，且根据x点左右的产前观察记录单显示，胎位为左枕横位，也是催产素使用的禁忌，也是宫内导致臂丛损伤的一个原因。

　　缩宫素引产使用说明：禁忌症：1.中央型前置胎盘，2.高张性子宫收缩，3.头盆不称，4.胎儿窘迫，5.胎位异常如横位、臀位，6.软产道异常如疤痕子宫，阴道横隔，7.子宫过多扩张如巨大儿、多胎妊娠，8.妊娠合并复发性子宫肌瘤，9.重度妊娠期高血压合宫颈成熟度低者，10.经产妇有急产史和高产次者，11.严重血管疾病合并妊娠者。

　　第八、孕妇在分娩过程中，x月x日11时后电子胎心监护显示异常，存在胎儿缺氧，院方未给有效处置导致胎儿宫内窘迫，引起新生儿缺血缺氧性脑病，存在过错。

　　据院方病历中长期医嘱记载：x月x日x时31分，持续低流量吸氧，3次/日，2L/分，30分/次。x月x日x时48分停止。

　　依据：人民卫生出版社出版的《妇产科学》八年制第三版148页产科并发症：急性胎儿窘迫处理：积极做好救治准备，采取果断措施，紧急处理。（2）吸氧，面罩或鼻导管持续给氧，每分钟流量10L，提高母血含氧量，提升胎儿血氧分压。

　　可见孕妇从住院到胎儿娩出之前，医方一直给予持续低流量吸氧，3次/分 2L/分，30分/次，与诊疗常规的要求每分钟流量10L相差太远，违反诊疗常规，导致患儿宫内缺氧长时间的不到纠正，与患儿窒息的损害后果有直接的因果关系，存在过错。

　　第九、关于病程记录显示：201x年x月x日记载孕妇及其家属商量后要求经阴道分娩的问题。

　　首先，决定剖宫产还是阴道分娩，医方应提出明确意见后供家属

　　选择，家属作为不懂医学的人员，无法做出到底应剖宫产还是阴道分娩的正确决定，在本案中，无论从病程记录还是医患知情同意书中均无法看到医方关于剖宫产或阴道分娩的建议，故病程记录记载孕妇及其家属商量后要求经阴道分娩的内容不能作为免除医方责任的理由，而且该记录原告方也不认可，事实上不存在孕妇及其家属商量后要求经阴道分娩的问题。

　　第十、x月x日x点x分内诊，宫口开全，羊水清，但x点x分乔x医师内诊时羊水三度粪染，记录差异太大。

　　第十一、患儿在分娩过程中出现肩难产，医方应高度重视是否存在臂丛神级损伤问题，根据病历记载胎儿娩出过程中出现肩难产，新生儿住院7天后才发现右上肢活动受限，考虑臂丛神经损伤，第12天转入PICU治疗，故医方延误诊断和发现患儿臂丛神级损伤，以致于延误治疗。

　　依据：人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南-小二内科学分册》

　　第369页新生儿臂丛神经损伤治疗：1.保守治疗 采用体位固定，药物治疗，物理治疗和针灸治疗。药物治疗包括维生素B110mg，地巴唑和宝力康等。

　　综上所述，医方在本案当中存在重大的诊疗过错，应承担本案的全部赔偿责任。

　　来源：李海律师文集