随着全民医保制度的全面建立，通过制度优势筹集了医保基金，医疗机构分享了医保的红利，也得到了较快的发展。但是面对医保监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，基金监管形势较为严峻的现实。管好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，严守基金安全红线，对欺诈骗保行为零容忍，医保基金“严监管”将成为新常态。国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号，以下简称《通知》）指出，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。

　　明确时间范围

　　《通知》明确，专项治理“回头看”范围为全国所有医保定点医疗机构。时间为发文之日12月18日起，至2021年1月31日结束。坚持全面覆盖。各地要通过医保智能审核、智能监控信息系统，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。要统筹利用好市、县级检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。

　　无论是民营医院还是公立医院都纳入其中专项治理“回头看”范围，都将面临的专项治理的检查。

　　界定治理内容

　　《通知》指出，重点治理两大内容，第一，诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。第二，虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

　　诱导不符合住院指征的参保群众住院，甚至利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等，不规范的市场营销竞争方式，提高住院率，打擦边球，分享医保“大蛋糕”的盛宴，骗取医保基金，在一些基层医院和民营医院内系科室比较常见，主要原因是医疗服务能力不足，成本经济利益驱动使然。

　　压实监管责任及工作调度

　　《通知》提出，压实监管责任。各统筹地区医保部门、卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位，要联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，切实提升治理成效。各省级医保和卫生健康部门要加强对统筹地区专项治理的统一调度和监督指导，采取抽查复查、集中督导等方式，切实压实基层监督检查责任。国家医保局、国家卫生健康委将适时联合开展督促检查。加强工作调度。各省级医保、卫生健康部门要对专项治理“回头看”工作按周开展调度，并于每周一上午12时前将全省上周专项治理进展情况以书面形式同时报送国家医保局和国家卫生健康委，如遇重大情况随时报告。2021年1月底前，各省级医保、卫生健康部门要分别向国家医保局、国家卫生健康委报送专项治理“回头看”情况总结报告。

　　强化社会监督

　　《通知》强调，强化社会监督。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

　　加大惩戒力度

　　《通知》要求，加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

　　医疗需求与服务提供“无限性”影响医保基金安全

　　随着我国基本医保制度不断完善，医疗保障范围逐步扩大，报销水平不断提高，越来越多的救命救急好药、老百姓常用药降价进入医保，异地报销便利，一站式结算等，不断提升人们对医保改革的获得感。

　　随着经济社会的发展，人们收入水平不断提升，特别是人口老龄化加速及疾病谱变化，对医疗的需求越来越多样化，人民对医疗健康需求的无限性日趋提升；医疗服务提供方成本收入驱动无限性的冲动，一些过度医疗、诱导住院等不规范的医疗服务行为，对医保基金安全挑战大增；提高医保基金的使用效率，加强医保基金监管，确保医保基金风险可控。

　　党中央国务院高度重视医保基金安全

　　2020年 1月13日，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议上发表重要讲话。习近平强调，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。

　　2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　2020年8月9日，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）（以下简称《意见》）指出，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升，对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，基金监管形势较为严峻。

　　2020年 12月9日的国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责，规定按照便民原则，强化医疗保障服务，及时结算和拨付医保基金，提高服务质量。进一步明确，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒。李克强总理强调，“必须坚持以人民健康为中心，依法管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。” 重申，“对骗取套取医保基金等违法违规行为，必须依法予以严肃查处，不给不法分子任何可乘之机。”

　　医保监管任重道远

　　2020年，《国家医保局、国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）要求，持续构筑打击欺诈骗保高压态势并取得了阶段性成效。

　　2019年，国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发〔2019〕14号）强调，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全。

　　2018年，《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）明确，各级医疗保障管理部门要充分认识协议管理的重要作用，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

　　2018年12月，为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）。