医保作为基本的民生工程，其运行的可持续性直接关乎公众利益。我国医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

　　近年来，党中央、国务院高度重视医保基金使用的监管工作，并作出了一系列重要决策部署。2021年2月19日，国务院发布我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），定于2021年5月1日起施行。将医疗保障监管纳入法制化轨道。

　　上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长蔡江南表示，《条例》的颁布是我国医疗保障领域立法的良好开端，有助于在法治轨道上助力以人民健康为中心的健康中国战略实施。接下来可在风险管理、制度机制的设计、行政法规监管等方面继续探索，使《条例》扎扎实实落地，推动医保基金的可持续发展。

　　01、风险管理是医保的永恒主题

　　医保覆盖面的广为普及和报销水平不断提高，一方面使得原本压抑的医疗需求得到了有效释放，另一方面也在刺激医疗需求日趋增长。最近十年，随着我国医疗服务和医疗产品使用量快速增长，医疗费用和医保支出也在快速增加。如何平衡医疗需求无限性与医保基金有限性之间的关系，在坚持以人民健康为中心的前提下确保医保基金永续不断，这是每个社会保障制度国家（地区）都会面临的挑战。

　　在没有第三方支付的情况下，医疗服务的供求双方直接交换，患者看病支出会直接受到自身财力的约束，无法也不会出现过度需求，同时医生在提供医疗服务时也会比较节制。

　　第三方付费模式诞生后，作为医疗服务战略性购买者的医保基金在医疗服务供方（两定机构、医生）与需方（参保患者）之间扮演第三方购买者角色，代表政府和患者与供方进行集体谈判。

　　随着筹资规模和风险分摊水平不断提高，对个体而言，医保基金筹集与使用之间的直接联系被大幅淡化，供方和需方都会缺少控费意识，甚至将医保基金看作是完全与己无关的免费公共产品，产生“不用白不用”的错觉。

　　为此，凡采用第三方支付的医疗保险项目，要想保证基金可持续性就必须同时管理医疗服务供方和需方行为。对于医保基金而言，管理方式主要有三种：一是医保基金的制度机制设计，二是医保基金的行政法律监管和处罚，三是舆论宣传的教育引导。

　　02、制度机制设计最为重要

　　医保基金的制度机制设计是基金管理的最重要手段，其中既包括针对医疗服务供方的设计，也包括针对需方的设计。供方是医疗服务的决策方，他们对医保基金的影响最大，在设计制度机制时要更加注重管理供方行为。其中，医保目录管理、支付方式管理、价格和使用量管理都是针对医疗服务供方的主要设计。

　　医保目录管理不仅可以确定医保报销范围，即哪些医疗服务项目、药品、耗材、医疗技术可以纳入报销范围，也可以通过制定医保报销负面清单，对不属于报销范围的项目进行明确。

　　以医保药品目录为例，国家医保局成立后每年都会对其进行更新，既有调入也有调出。随着医疗技术不断进步，将有更多更先进的医疗技术和项目出现，医保目录也将立足基金承受能力，为适应群众基本医疗需求不断调整优化。至于哪些新技术和新项目应该优先纳入，则需要结合临床实际需要和基金运行情况，运用卫生经济学辅助决策。

　　支付方式是医保管理医疗服务供方行为最重要的工具。我们可以通过财务风险到底是由支付方承担还是医疗服务供方承担对支付方式的本质进行判断。

　　传统的按项目付费对服务内容和费用不做任何打包，财务风险完全由支付方承担，从而在一定程度上会刺激医疗服务供方过度使用医疗资源；按人头支付和总额打包支付则正好与之相反，是将财务风险完全交给医疗服务供方承担，支付方没有任何风险；而按病种支付则是介于两者之间的支付方式，将财务风险在支付方和医疗服务供方之间做了分摊。

　　医疗费用和医保基金是价格和使用量的结合。除了总额包干同时包括了价格和数量，其他支付方式都要考虑对使用量的管理，否则即使控制了价格，如果没有控制好使用量，医疗费用和医保基金仍然得不到控制。在管理使用量上可以有一些具体手段，如疾病治疗指南中规定的具体药物使用量、对医生和医疗机构使用量的比较监管、某些医疗服务在使用前需要得到允许或审批，等等。

　　另外，价格调整一般是年度调整，需要考虑到一般物价水平变化、成本变化、技术变化等因素，对价格进行调整。

　　03、行政法规监管必不可少

　　最近发布的《条例》对医保基金涉及的各利益主体（包括政府医保主办方、医保经办机构、定点医药机构、参保人）责任予以了明确。

　　政府医保主办方主要责任在于依法制定规则，确定医保基金支付范围，建立医保经办管理体系。

　　肩负医保基金监管主要责任的医保经办机构，其职责包括建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，直接监管定点医药机构的行为，执行处罚规定。处罚方式既包括费用上的处理，也包括暂停医药服务甚至解除医保服务协议。

　　定点医药机构是医保基金的主要使用决策者，对于基金是否合理合法有效使用负有最直接责任。判定基金使用是否合理有两个层次，一是违规违法使用医保基金，即欺诈骗保。国家医保局提供的数据显示，2020年全国共检查定点医药机构63.9万家，处理违法违规医药机构40.1万家，追回医保资金223.1亿元。

　　另一个层次的问题则处于灰色区间，虽不属于明显的违法违规行为，但也存在过度医疗问题，包括过度检查、过度用药、过度住院、过度治疗，等等。医疗收入补偿方式的扭曲，再加上一些体制政策管理上的原因，造成了过度医疗在我国较为普遍。长期以来，医疗服务定价过低，造成了医疗服务收入补偿严重偏低，医疗机构只有通过过度医疗来转移和弥补收入。

　　《条例》对参保人员的行为也作出了明确规定，包括必须持本人医保凭证就医、购药；妥善保管本人医保凭证，防止他人冒名使用；不得利用药品套现等等。参保人的行为规范需要通过宣传教育来提高认识，不少人长期以来行为违规且法律意识淡薄。只有当参保人都自觉守法合规，才能够真正建立起医保基金的安全长城，否则任何监管机构都无法应对普遍性的违法违规。

　　《条例》的出台意味着我们正式开启了医保法制化建设新征程。为了确保《条例》能够顺利落地，我们期待具体执行细则的颁布出台。同时，要加强舆论宣传教育，让全社会一起来保证医保基金的合理使用，保护好老百姓的“救命钱”。

　　文章来源：中国医疗保险  2021年3月第三期