“十四五”期间深化医改将进入一个新的发展阶段，医保作为其中重要的组成部分，也进入了结构式的存量改革的关键时期。

　　医保制度本身就错综复杂，因而需要调整多方面利益分配，尤其当“医保”被赋予越来越多的期待时，其改革的难度也就在无形中进一步加大，面临的问题也越来越多。

　　上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长蔡江南，早在2006年，就开始参与到新医改复旦方案的设计中，前后三年，每年回国3个月，就这样在越洋的往返奔波中为新医改贡献着自己的力量。

　　近日，在与中国医疗保险的专访中，就当前社会医疗保险体制国家中“医保”的角色定位，多层次医疗保障体系的建设过程中的职责分配，“结构性调整”的关键点等问题，从不同维度分享观点。

　　提问 Qustions & 解答 Answers

　　01、我国医改的成就与堵点

　　中国医疗保险：作为2009年新医改方案研究的参与者之一，您如何评价新医改的实施效果，哪些设计目标已经基本实现？

　　蔡江南：新医改的成就是毋容置疑的，医保覆盖全民、医疗效率提升、基层就医更便捷、跨省就医结算更快、药品检查降价、因病致贫返贫减少……

　　从“三医”角度来看，我以前经常在会议上分享我的观点，取得最重大的成果就是全民医保的覆盖，建起了世界上最大的医疗保障网，世卫组织也曾经对此进行称赞。

　　其次是近几年三医领域开展一些成效明显的改革。

　　?在医保领域，比如2018年国家医保局成立之后又推出了新一轮的改革措施，让医保改革从原来以“扩面”为主的增量改革转变为以“提质”为主的存量改革，开始频繁地触动既有利益格局，不管是政策的发布还是执行层面上都是需要克服重重困难的，但确实成绩有目共睹。

　　?药品、医疗器械领域的改革则主要是从2015年开始，在国家药监局的组织领导下，对我国的审评审批制度开展了一系列改革。

　　这不仅对于推动我们国家的创新药研发、仿制药质量的提升，进而提升整个医药行业发展水平产生了重要意义，而且极大提升了我国人民群众的用药可及性。

　　?医疗服务领域，十年来在医疗服务能力和医疗卫生条件上有了明显提升——医院规模扩大、设备更新换代、医务人员结构改善、医疗资源布局优化……

　　中国在实现全民健康覆盖方面迅速迈进，基本医疗卫生服务可及性更加均衡。

　　中国医疗保险：但即便这样的，对于新医改的成效仍然存在很多争议，您认为哪些环节仍需要进一步完善或者变革？

　　蔡江南：从改革的角度来说，我认为一些根本性、深层的体制机制的问题并没有得到彻底解决。

　　医疗服务领域的制度改革问题较为明显，这是我们国家医改当中的最大的难点，且从某种程度上制约和削弱了我们在其他两个医领域（医保、药品）的改革。

　　比如我们谈了很多年的分级诊疗、强基层、使得老百姓看病能够方便、容易，提高医疗领域当中“以人为本”的医疗，这方面和最初的改革目标还是有很大差距。

　　此外还有医疗机构和医务人员的收入、补偿机制，都还没有发生根本性变化，由此也使得医疗领域的一些顽疾无法彻底根除，如医务人员与药品、耗材、检查检验之间的利益链问题，优质医务人员特别是基层医务人员短缺的问题等等。

　　中国医疗保险：这些一直以来都是很多学者反复讨论的问题，这个堵点到底在哪里？

　　蔡江南：这个堵点是思想上转变的不够充分，以及不愿意调整既有利益格局。因为需要发生利益格局的调整改变，要动奶酪、动蛋糕，这是很难的。尤其当这一部分奶酪和蛋糕是和政府有关部门、政府有关人员紧密相关的时候，相当于“要革自己的命”。

　　在现有的公立医院体制框架下，我觉得想要做彻底的变革很难，但即使再难，这些事情也一定要去慢慢推进，因为患者对于医改的获得感很大程度上来自于医疗服务领域，能够直接为患者带来实惠。

　　02、社会医疗保险体质国家中“医保”的角色与定位

　　中国医疗保险：您认为在社会医疗保险体制的国家内，应当如何平衡“政府”和“市场”的关系，“政府”应当发挥什么样的作用？

　　蔡江南：我一直有一个观点，不光在医保、医疗领域，在其他领域的制度改革也适用。就是凡是市场、社会（如第三方公益组织）能够独立做的事，政府就尽量少参与；换个角度来说，政府要承担更多公共属性的职责，定制度、定标准、定规则。

　　具体到医保领域，政府应该更多在筹资、监管方面起作用；而在具体的经办、运营上可以尝试更多让市场、社会发挥作用，也就是“管办分离”。

　　政府的编制、资金、收入都是有限的，因而很难将保险、精算、技术、信息专家纳入体制内，而商业化、社会化的机构可以按照市场法则，通过高薪资吸引到一流人才，从而能够用市场化的效率完成经办、运营等工作。

　　03、医保被赋予的期待与职责的变化

　　中国医疗保险：近两年的“医保”被赋予了越来越多的期待，“医保”是否已经承担了超出其职责范围的一些责任？哪些是需要其他部门或者社会组织更多参与？

　　蔡江南：我同意这个观点。基本医保的主要功能定位是“保基本”，但近几年随着国民健康需求的提升以及社会舆论的影响，现在又被赋予了很多新期待。

　　以医药创新、养老和照护、罕见病患者保障等为例，表明了在保障的方向上开始“向上走”。

　　实际上，基本医保反而更多应该“向下走”，就像我刚才说的应该更多关注市场、社会不愿意做或者做不了的方面。

　　例如社会弱势人群，他们的医疗保障网还没有织牢；再者，一些因病致贫、因病返贫的情况仍然时有发生。

　　此外，如果基本医保“向上”发展的过多，其实会挤压商业医保的发展空间，所以应当通过待遇清单的方式把基本医保的发展空间界定清楚。

　　对于刚刚提到的养老和照护、罕见病患者保障，则应该更多通过多层次医疗保障体系来实现。如筹资、精准保障等方面没办法单纯依靠市场、公益组织的力量，这时政府可以适当介入，充分发挥搭平台、建机制、协调组织的作用。

　　04、医保结构性调整的建议

　　中国医疗保险：“十四五”是医保改革从控制总量过渡到调整结构的关键时期，从筹资到支付，您认为医保的“结构性调整”的关键点有哪些？

　　蔡江南：说几个主要的方面。一是医保的支付应该把支付标准和价格区别开来。比如带量采购、医保谈判，政府的谈判应该是定的支付标准，而不应该是价格，价格更多应该依靠市场的力量决定。

　　例如，政府通过谈判确定的价格是100元，但它的市场价格可以是150元，这50元的差额可以由第三方来（比如商业健康保险）来支付，或者有愿意用这些药的患者也愿意支付这个差额。

　　这对于医疗服务提供方和医药产业的发展都是有利的，并且能够使得医保费用控制和医药产业发展之间的矛盾得到某种协调。

　　二是在医保领域中如何推行管办分离。这在2020年医保制度改革顶层设计的重磅文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》中也有提到，“推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”。

　　医保部门可以做一些探索，把部分经办工作交给市场化、商业化的第三方机构来做，推动医保经办效率、经办水平的提升。就像我前面说的，现在政府都把这些工作揽在自己手里，但缺乏编制和专业人才力量，很难把水平提高。

　　三是医保经办、研究的经费来源，这方面可能需要通过立法来实现。目前从世界范围来看，社会保险体制的国家基本都允许从收缴的医保保费中列支一部分同于经办相关工作的开支，这是合情合理的。

　　我国通过财政拨款的方式反而并不能完全保障经办机构的资金来源，一定程度上造成经办管理人员短缺，难以吸纳高质量、高水平的专业人才。

　　部分国家如美国，也会允许从政府收缴的保费中支出一部分比例用于委托高校、第三方咨询公司、医疗机构等开展医保相关研究，研究成果用于改善医保管理。

　　如果使用得当，这部分资金为医保管理带来的收益是会显著高于支出的，并且也有助于减少政府部门与企业间的利益关联（如企业赞助研究经费），希望在这方面多做制度探索。

　　文章来源：中国医疗保险