荷兰是欧洲最早通过立法建立长期护理保险制度的国家。荷兰长期护理保险制度是一个独立的社会保险制度，覆盖荷兰所有公民，强制参加。本文对其制度运行的一些特点谈些思考。

　　商保不主要，但必要存在

　　考虑到长期护理的风险很大程度上不能通过商业保险市场来解决，通过公共财政融资在荷兰获得了广泛的政治支持。曾有一种选择是将长期护理服务纳入社会医疗保险待遇范围，但当时无法做到全民覆盖，1967年荷兰通过法案，一个单独的强制性长期护理保险从1968年开始实施。

　　分析：这似乎为商业长期护理保险的发展空间定调。长期护理保险的探索建立，在一些国家地区深受社会医疗保险影响，包括我国。从我国当前实际情况来看，虽然我国社会医保已实现全民覆盖，但医保体系包括社会医保、商业健康保险等，可以预见，长期护理保险也将包括长期社会护理保险、商业长期护理保险。这种情形的出现，有社会原因、技术原因等。

　　护理服务范围逐步地扩展

　　荷兰长期护理保险刚建立时覆盖范围比较窄，仅覆盖养老院和残疾人机构提供的服务。1980年扩大到出院后的居家康复、受伤老人的护理。1982年扩大到非住院的精神健康护理。1989年，扩大到家庭护理。

　　分析：荷兰长期护理保险支付的护理服务，在发展早期是十分高效的。其并没有一下把保障范围铺得很开，后来又经历了循序渐进的放开阶段。在长期护理服务供不应求时，通过控制支付来分阶段调控，有合理性、简便性。从一个辩证角度看，居家护理能满足需求的情形，属于重要偏不紧迫的。而机构护理如果不能精准使用，也可能出现许多欺诈、浪费。长期护理服务的发展有三个重视：一是质量；二是数量；三是匹配合理性。居家护理、机构护理都有专业性要求，荷兰早期探索时的做法，对于完善机构护理、居家护理专业度有很好的环境。

　　国家与地方有分工灵活性

　　2007年，荷兰通过法案，将家庭帮助服务交由地方政府负责。地方政府可以视自身财力等状况来提供，不再具有硬性约束。本质是要减轻国家的责任，增加个人的责任。

　　分析：荷兰这次改革动向，与我国医保当前在推行的待遇清单管理制度，异曲同工。假如长期护理保险制度运行要有国家、地方在筹资、支付上的分工合作，国家层面宜强调坚持保障基本、应保尽保，而地方层面宜强调探索尽力而为、量力而行。在地方层面，结合当前惠民保的发展经验，还可以探索再筹资，提高个人筹资、自付比例。当然，所有这些工作都必须建立在一定合理性的基础上。借鉴医疗健康领域包括医疗行为、健康管理的区分，在国家层面、地方层面上，同时要重视正式护理的必要性、专业性管理，符合国情社情。

　　承办保险机构之间有公平

　　并非所有保险公司均参与长期护理服务的每个环节。按照区域划分，荷兰设立了32个区域护理服务办公室，该办公室实际上是由某一家保险公司设立的实体，由它代表政府和其他保险公司，负责与长期护理服务提供机构进行谈判，签订合作协议，同时负责收取病人支付的费用，以及提供咨询服务。这些区域办公室是非营利机构，管理成本由基金支付。

　　分析：当前，我国鼓励商保参与医保服务。政府主导型的惠民保产品落地运行中，地方医保部门也引入了商保公司联保共保模式。据一些反馈情形看，存在主承保险企在承办、经办项目上地位占优，其他联合承保险企被边缘化、处于消极地位的现象。荷兰长期护理保险运行高度依赖保险公司，如何应对这一现实问题，有哪些制度措施保证，值得我们学习借鉴。

　　将评估先单独地剥离出来

　　对于有长期护理需求的患者来说，首先要向护理服务评估中心（CIZ）提交申请。护理服务评估中心根据一定标准进行评估，将评估结果反馈给区域护理服务办公室。如果符合享受待遇的资格条件，区域护理办公室就可以向申请者发放待遇。

　　分析：荷兰长期护理保险运行同许多国家地区所做的一样，拥有比较统一高效的评估体系、标准、组织。至少在评估环节率先实现高层次统筹，可以明确地克服碎片化承办、经办中的道德风险、技术风险等。荷兰经验证明，将评估工作从承办、经办中剥离出来，不仅工作总效率未受影响，反而更高效简便。这是精细化管理的方向，也严明了各环节分工上的职责。

　　对给付标准做精细化管理

　　无论市场上购买还是支付给亲戚朋友，患者用于购买服务的资金将比选择直接提供服务所需资金少25%，主要因为个人预算增加了个人选择权，同时个人购买的效率应该更高。

　　分析：有没有可能、必要循着这个逻辑进一步细化到不同的护理服务内容上，即引出长期护理保险支付标准（实物给付、现金给付）。一是护理服务内容对应的实物给付标准、现金给付标准，不一定总是前者高，后者高的情形也有，这是一个引导调控工具。二是护理服务内容对应的实物给付标准，在不同服务供方乘以不同系数，这又是一个引导调控工具。当然，所有这些工作都必须建立在一定合理性的基础上。这些调控工具都是阶段性的，动态激励或限制。办好长期护理保险的关键，在于引导调控好长期护理服务的可持续、高质量发展。

　　坚持基本制度要保障基本

　　税收大约占荷兰长期护理保险制度收入来源的22%左右。使用者付费是指享受长期护理服务的参保者需要根据自身收入水平，承担一定数量的支付费用，这部分收入占总收入的8%左右。比如，对于年收入不足14812欧元的单身老人来说，每四周最大分摊费用是17.2欧元；如这位老人年收入达到4万欧元，每四周最大分摊费用是307.8欧元。机构护理的自付部分也有高低两个标准。在《社会支持法案》的评估规则方面，地方政府有很大的自主权。比如，它可以规定，收入较高的人不能享受财政提供融资的家事服务，因为它们可以自己花钱购买服务。

　　分析：荷兰长期护理保险在评估标准、自付比例上对富裕人士不太友好。强说合理性的话，经济上比较务实，在兼有保险与福利特征时，偏向了后者，偏向共济照顾。在我国探索长期护理保险运行的初级阶段，建议在基本支付框架内不做眼花缭乱的、个性化需求丰富的、多层次的护理服务内容，而采取对相对简单、朴素、满足基本需要的护理项目进行共付。并结合医保目录治理经验，对护理项目支付范围进行动态调整，对支付标准、支付方式进行深度探索。当然，所有这些工作都必须建立在一定合理性的基础上。对于具有较好经济条件的人士，也可以按一定折扣领取现金给付。对于个性化丰富的护理项目，可由商保、服务供方等自行以按项目付费或打包支付方式向自费用户提供。

　　前瞻地处理康复治疗支持

　　机构护理价格是按床日计算，等级最低的生活协助护理包（ZZP1）价格为56.44欧元（不包括治疗），等级最高的严密护理（ZZP8）价格为216.92欧元（包括治疗）。

　　分析：我国长期护理保险运行在目前评估标准要求失能状态6个月，这样有效避开了康复治疗患者使用长期护理保险的方便性。长远看，目前规定在未来要发生变化、软化。前瞻性地规划康复治疗患者在使用长期护理保险时的一些限制条件，是必要的。澄清：不是说必须禁止，可以探索有限、有序地介入帮助，界定场景、内容、标准、时长等。这是成熟必经的。

　　重视区分营利性非营利性

　　荷兰护理机构多数是非营利性机构，少数是营利机构。护理院的个人护理密度更高，一样以上患者需要个人护理如帮助上厕所，养老院的比例只有10%。养老院入住者可以享受单间，护理院入住者往往要几个人住一间。

　　分析：非营利性机构一般不会过度投资，要积极控制亏损情形。长期护理保险对护理服务内容的支付范围、支付方式、支付标准可以调控服务供方行为开展。结合我国国情社情，不宜出现许多过度护理情形，特别是在非营利性机构内。非营利性与营利性服务要泾渭分明。

　　辩证看待和利用待遇排队

　　从2000年开始，荷兰机构护理排队等候问题就并不严重。因为有临时护理等原因，排队等候者只有很小部分会出现问题。

　　分析：我国探索长期护理保险运行的初级阶段，参保用户有一些排队现象是正常的，属于带着压力做事，经济效率较好。从社会效益需要看，同时要为排队用户及家庭做好临时护理等综合保障。目前评估政策规定失能状态6个月，参保用户能否及时享受待遇，也受“三分政策、七分实施”影响。对此，战术上应该充分利用实物给付、现金给付、临时护理。战略上应允许保持一定的排队现象。这一想象将告知：政策制定是否现实？资源建设难度多大？用户需求刚性几何？以及商业保险、服务介入干预的空间、意义。