德国长期护理保险制度非常值得学习借鉴。首先，德国做到了护理保险“全民覆盖”；其次，德国以社会保险发达、主导著称；第三，德国长期护理保险制度运行平稳。本文，我们围绕德国长期护理保险制度运行的几个侧面，谈一些“没想到”，寻找可为我国探索借鉴的地方。

　　立法为先，带来一系列好处

　　1994年德国颁布《护理保险法》，在养老、医疗、工伤和失业四大社会保险险种之后，建立了长期护理社会保险制度，成为第五大社会保险险种。该险种自动强制覆盖所有收入水平低于社会保险收入上限的雇员以及所有参加社会医疗保险的成员；而那些未被长期社会护理保险覆盖的其他雇员，只要其参与了私人健康保险计划，就与私人长期护理保险机构签订合同。

　　笔者感触：首先澄清，德国在社会保险方面擅长立法，与其从俾斯麦时代就首开社会保险立法先河不无关系，这可算是德国特色之一，拥有明显优势。德国《护理保险法》即将长期护理保险自动强制覆盖到全体国民，且参保采取跟随医疗保险的做法。

　　从我国情况来看，假如有条件借鉴德国这种做法，直接效果是巩固筹资总量，自上而下地明确制度落地运行。同时，保证了较高的统筹层次、较平稳的基金运行、较为统一的评估与支付、较集中的经办管理，可以说，整个制度运行链条上都从中获益。

　　公正完善，为实际需求服务

　　德国护理保险的给付对象没有年龄限制，并不只是针对老年失能人员。在饮食、家务、卫生和行动等日常生活行为中至少有两个方面需要提供至少6个月以上的经常性与实质性帮助，则可获得长期护理保险的受益资格。有全国统一的评估标准与评估工具。私人长期护理保险的评估机构为由商业健康保险公司组织倡导建立的、与医疗保险医事鉴定服务中心使用相同评级标准的医疗审查有限公司。

　　笔者感触：长期护理保险筹资来源主要是个人、单位缴费，并奉行取之于民、用之于民。由于全民覆盖地筹资、参保，也要全民覆盖地支付满足评估条件的护理需求。制度设立之初只以身体状况划分失能等级，未充分考虑认知、心理与精神方面障碍。近年将以前没有得到足够重视的痴呆症患者纳入护理服务需求体系。

　　与我国目前普遍约定“明确失能状态持续6个月以上的参保人员，依申请并通过失能评估认定的，方可按规定享受相应待遇”不同，德国长期护理保险为“需要提供至少6个月以上的经常性与实质性帮助”的参保者提供受益资格。这相当于把赔付触发时间提前，对参保者及其家庭更友好，对查处欺诈、浪费要求更高。

　　笔者建议完全借鉴德国这一做法，或者采取折中方式：即安排相关条件的参保者尽早享受实物性质的长期护理服务，在这6个月内按照长期护理保险相同的支付标准全自付。当然，未来向德国做法完全过渡的必要性是十分明显的。

　　关于德国长期社会护理保险、私人长期护理保险采取一致的评估标准，这体现了社会保险行事准则的强大影响力、渗透力。从另一个角度看，私人长期护理保险的存在意义在于“取其精华、去其糟粕”，在缓解舆论、求得最大团结。

　　市场竞争，将监管赋予公众

　　居家护理服务的供给方式为实物与现金给付相结合，部分机构护理和完全机构护理采取现金给付方式。家庭护理中，实物福利是先进福利的两倍。认证要求机构或者家庭护理服务的提供商致力于质量管理体系，使用最低质量标准，并确保护理人员具备必要的资格。但是家庭护理方面的认证并不十分严格。德国发布长期护理服务供给者的绩效报告来刺激供应商之间的竞争，提高制度运行透明度。

　　笔者感触：从参保者所选的护理方式看，2016年，72%选择了居家护理，28%选择了住院护理。随着护理级别的升高，选择住院护理的人群比例就响应越高，从一级护理到三级护理，选择居家与住院护理的人数比例关系分别为3.76:1、1.88:1和1.05:1。

　　长期护理保险制度通常将需求申请向家庭护理方式引导，但对住院护理确有刚需的参保者，也坚决维护其自愿选择权益，也坚决坚持评估标准确定的护理等级。可以说，长期护理保险与长期护理服务之间有高度、直接的匹配关系。这一点对我国很重要。

　　一方面，我国目前对于护理等级较高的长期护理服务，存在资源能力不足、床位短缺。另一方面，由于护理等级较高的长期护理服务匹配较高的基金支付标准，也容易成为欺诈、浪费的重灾区。从相关服务供方能力、意愿的角度看，应以精准服务为先。

　　德国虽属于发达国家，但也面临着护理人员相对短缺的局面，也具有德国国情的局限性。长期护理服务的持续发展，对于很多发达国情，也处在发展中阶段。且护理人员群体是一个庞大人群，其就业权益、培训认证等，也有较强的专业管理和社会影响。

　　德国为部分机构护理和完全机构护理采取现金给付方式，而非实物给付，在笔者看来，是对支付方式必要性的替代。通过充分的市场竞争，可能比长期护理保险制度单方面抛出的支付方式管理更管用高效，这与我国从医保支付方式借鉴的思维定势不同。

　　除此以外，德国对所有长期护理服务供给者做绩效报告并向社会公布，更是将质量监督、自主选择权利赋予公众。在笔者看来，这是将服务供方资质与实际服务行为再次分开，使长期护理服务在没有支付方式的情况下高质量、高效率地匹配参保者需求。