近日，国家卫生健康委印发《医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》，并且对药学门诊服务、药物重整服务、用药教育服务、药学监护服务和居家药学服务五项规范进行了解读。

　　该通知也被解读为药事服务费开启的通知，即收费得要有标准嘛。药事提供了哪些服务，各项服务的标准和质量如何衡量，甚至还包括了哪些成本，等等。这样才能为开设药事服务费项目设计费用多少。

　　就在今年初，福建省三明市推出了《关于进一步完善药事服务费的通知》，对二级及以上公立医院调整药事服务费。全市二级及以上公立医院将调高西药药事服务费（门诊），由10元每人次调整为三级医院15元每人次、二级医院13元每人次；住院药事服务费由30元每人次调整为三级医院50元每人次、二级医院45元每人次，并于2月5日起执行。

　　作为医改标兵，腾笼换鸟的方式让三明尝到了好处，并且为增加、调整医疗相关服务费用创造了空间，那么三明的收费类别是否可以复制到其他地区？为何药品取消加成后，药事服务费迟迟未能开展？我们回头看看。

　　2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称《意见》）首次提出了“药事服务费”，《意见》提到：通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

　　2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》也明确提出要增设药事服务费等补偿方式。药事服务费仍处于探索试点阶段。

　　当药品加成取消后，药剂科从利润中心一下子就变成成本中心，主要原因就是药事服务没有相关收费项目，而药事服务的成本包括处方确认，处方查核，药品调配、核对及交付药品，用药指导，药品耗损、包装、仓储、管理等费用。

　　2016年《药品评价》第13卷第14期中《中国药学服务标准与收费专家共识》指出：药事服务费是医疗结构药学部门和社会药店药师为患者所提供的药品调剂服务和基本药学服务而收取的费用，包括对基本运营成本的药师专业技术服务价值的补偿。从形式上来说，它包括药品调配、用药咨询、医嘱审核、药学查房、血药浓度监测、用药会诊、静配、用药教育、用药指导、药学门诊等服务所产生的费用。

　　2017年，重庆市发布《区县级公立医院药事服务费收取办法的通知》，通知明确了全市各区县级公立医院药事服务费标准。针对门诊和急诊个人2元/次，出院病人根据区县不同29-34元/次不等。其余部分由医保承担。

　　2018年4月国家卫健委发布了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，指出家庭医生签约服务可采取团队服务形式提供，且团队可加入药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等。

　　该《通知》“合理确定签约服务费”项也指出，“各地要明确签约服务费标准，根据签约服务人数按年收取服务费。签约服务费由医保基金、基本公共卫生经费和签约居民付费等分担。”“签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配。”

　　2019年9月，广东就提出鼓励各地在理顺医疗服务价格过程中，积极探索设立药事服务费，建立合理补偿机制，促进合理用药。

　　同年11月，上海市卫生健康委正式发布《上海市药事服务规范（试行）》。对门急诊药房、住院药房、静脉配置、住院临床药学、药学门诊和个体化用药等从人员资质、服务内容和流程、质量管理、培训考核等方面进行了详细规定和要求，使药事服务标准化、规范化。也是为药事服务收费提供技术标准。

　　讲到这，可能有人会觉得药事服务费收取有那么难吗？回答：有。

　　尤其是收多少是核心问题，当然怎么收也需要考虑。

　　我们假设一个场景，当患者凭药方到药房取药时，如果需要提供药事服务，而让患者再次缴费，除多了一个收费环节，而且患者可能会认为以前免费的现在开始收费了，有点奇怪。

　　还有一个新的场景，当患者凭处方离开医生诊室，转到门诊药师诊室，药师细心讲解用法用量，并要求患者缴费，患者是否也会觉得很奇怪？如果药师认为处方需要调整，让患者回医生诊室修改处方，那么医生是否也会觉得很奇怪？

　　以上两个场景是可以预见的，结合收多少和怎么收，可以考虑以下方法：

　　1、历史数据法

　　有人说，药事服务费没有历史数据，的确没有收费的数据，不过有药品采购数据，加成的数据。如果想给医疗机构增加这块收入，可以考虑总额分成的办法，即根据全年的药品采购量占比，分月或分年度支付医院一定比例的医保费用。

　　这样可以避免患者就医过程中，多次缴费的麻烦，同时医保和医院谈判，沟通一定比例多少合适，即如何考核药师的服务。而且药师在门诊、住院提供药事服务也无需考虑服务数量，侧重在服务质量。

　　现在有些医疗机构在试点DRG/DIP时，考虑把某些药品转移到院外药房销售，如果按我说的方法，那么医疗机构或许该想想是否还要转。

　　2、作业成本法

　　成本法，即考虑医疗机构提供医疗服务时所需的成本，仓储、运输、保管等成本容易计算，人力成本计算比较难。

　　药师和医师看门诊有多大差别？

　　药师门诊收费按医师门诊收费？

　　还是按需（即需求方提出）收费？

　　目前卫健委发布的5个规范，收费方向就是按作业成本法。然而就像现在DRG/DIP分组一样，内科组明显比外科组权重/分值低，简单地说外科有手术费可以收，内科没有，如何体现内科医师的价值呢？延申的想法就是药师如何体现价值？

　　我的建议是从其他指标上动动脑子。譬如药师的介入

　　可以让科室平均住院天数下降，按下降多少收费

　　可以降低费用消耗指数，按下降多少收费

　　可以降低低风险组死亡率，按下降多少收费

　　。。。。。。

　　门诊，可以考虑降低科室平均单张处方金额，降低多少收费

　　降低患者年度就诊次数，降低多少收费

　　。。。。。。

　　收，估计是迟早的事，不过能否顺利开收，是考验各级领导的能力，我们拭目以待。

　　来源：诸任之谈医学人文