案例背景

　　合肥市作为全国医保DRG付费方式改革30个试点城市之一，于2020年12月31日正式下发了《住院费用按疾病诊断分组（DRG）付费试行办法》，明确规定采用“总额预算下的按疾病诊断分组（DRGs）结合点数法付费”为具体改革方式。据悉，首批进行试点的17家医疗机构自2021年1月1日起正式进入付费阶段，除此之外的医疗机构，将作为第二批于2021年年中开始逐步纳入模拟付费范畴。

　　DRG付费的到来，意味着在这30个试点城市里的上万家医保定点付费的社会办医也要面临着DRG付费变革的挑战。面对控费的新风标，占据我国医疗机构半壁江山的社会办医又该如何应对？

　　目前，我国社会办医进入了快速发展期，但整体呈现出“快而不强、规模偏小、服务能力不强”等特点，众多医院还没有摆脱边缘化、小专科、夹缝中求生存的现状。合肥京东方医院作为区域社会办医的代表，随着DRG试点工作的全面推开，受到的影响正在逐步显现。但医院超前谋划，提早布局，将影响尽可能降到最小，以顺应DRG改革的大浪潮，使医院保持健康发展。

　　案例描述

　　医院概况

　　合肥京东方医院是由京东方科技集团投资建设的集医疗、急救、教学、科研、健管、康养等于一体的大型三级综合性医院，医院位于合肥市新站区东方大道与文忠路交叉口，占地134亩，建筑面积20万平方米，开放床位1000张。设置43个一、二级诊疗科目，重点发展心血管、骨科、神经、肿瘤、妇儿、消化、健康管理中心、康复医学中心等学科中心。医院与美国医疗集团Dignity Health、中科大附属第一医院（安徽省立医院）深度合作，广纳国内优秀专业人才。现已开通省市职工医保、城乡居民医保、商业医疗保险等各类医保资质，并设立120急救分站，与120急救中心联网运行，可实施高质量的急诊急救。合肥京东方医院努力为广大人民群众提供高品质、高效率、可担负的综合性医疗服务。

　　实施目标

　　通过借助信息化手段，进一步优化组织、改革流程、建章立制、打造体系。率先将医院带入DRG付费角色，充分认识到病案首页数据质量是DRG核心的核心，从而提高医疗质量、合理控费，提升医保基金在院内精细化、高效使用。

　　实施路径

　　合肥京东方医院虽未正式进入医保DRG支付试点范围，但医院在管理中始终坚持以提高医疗质量为核心，通过质量安全体系和7S（整理、整顿、清洁、规范、素养、安全、节约）精益管理体系的建设来提升管理工作效率。

　　一、建立DRG支付下的运营组织架构

　　2020年12月，医院正式启动了医保DRG项目，建立了以院长、总经理为项目指导小组，重点项目推进办负责人为项目经理，医务部、经营管理部、信管部、财务部、供应链部、药剂科与信息化系统公司为成员的院内DRG运营组织架构。同时，按照矩阵式管理模式，组建了业务流程组、目标分析组、质量控制组、技术支持组协同推进。

　　二、落实DRG政策下的全员学习培训

　　通过组织培训、讲座、会议等形式，联动院内院外，结合“请进来”和“走出去”模式，加强对全院医护人员的宣教，努力提升院内医保精细化管理水平，确保在医保DRGs付费改革下的平稳过度和成功转型，并在社会办医范围内起到标杆示范效应。

　　三、重视DRG支付下的运营成本与绩效

　　加强对医疗质量的管理。医院制定完善督查、反馈机制，责任到人。与火树科技合作，对医院2019至2020年运行数据进行DRG模拟测算，针对高、低倍率病例、亏损病例、病案质量问题病例等进行重点核查；同时组织相关职能科室定期督查，分析病例的诊疗与费用的合理构成，对于不合理部分第一时间整改。

　　四、上线DRG支付下的院内管理系统

　　医保DRG付费改革后，加强院内事前、事中的管理尤为关键。通过上线DRG智慧运营分析系统来协助科室进行日常管控，提高单病种、DRG运行效率，逐步实现医生诊断写的全，病案编码编的准，财务计算算的精，信息上传传的稳，医保管理管的细。

　　五、改进DRG支付下数据精准分析

　　医院与火树科技合作，通过对历史病案数据挖掘和模拟入组分析，总结了建院至2021年1月底的病案首页质量问题明细。从2021年2月开始，通过病案首页质控系统的辅助，病案首页填写准确率提升超30%，模拟入组准确率提升至95%，医务部（病案科）与各临床科室建立了良好的沟通渠道，确保了问题解决的实效。

　　六、探索DRG支付下绩效考核方案

　　优化绩效考核方案，通过“量、质、效、本”四个维度的考核，建立“多劳多得、优绩优酬”的收入分配制度。院内各部门对工作效果进行实际评价，通过试点推行，逐步拓展至全部业务单元，调动员工积极性，实现DRG项目人人积极参与，人人主动负责，形成一套具有社会办医机构特色的DRG绩效考核制度。

　　管理成效

　　一、通过模拟测算历史数据，病案首页质量提升显著。

　　二、对标同级医院，模拟测算盈亏，找出差距与优势。

　　三、通过信息化助力实现临床、病案、医保等部门的闭环管理。

　　四、提前入局，打造社会办医数字化智慧医疗管理新标杆。

　　案例价值

　　一般来说，社会办医在没有政策支持优势的前提下，很难在改革中占有一席之地。因此，社会办医机构不得不从院内精细化的管理水平方面进行迅速提升，积极改变自身发展模式来赢得DRG支付下应有的份额。

　　此次合肥京东方医院医保DRG支付下的院内精细化管理方式的改革，是为医院正式被纳入DRG支付前做的充分准备，借助信息化手段，通过大数据分析精准定位病案问题、通过模拟分组预测盈亏水平、通过横向对比找到自身不足与差距，力争在省内社会办医机构范围内形成精细化管理标杆示范效应。

　　专 家 点 评

　　DRG-PPS实施效果评价与医院精细化管理研究课题组技术专家陈浦兰

　　随着国家DRG试点工作的推进，对各医疗机构运营管理的影响逐步显现。与公立医院相比，社会办医机构长期处于低水平的竞争，当前的服务效率整体偏低，住院时间长；从收治病组结构来看，社会办医机构的病例并不复杂，其所擅长的危重程度较低、消耗资源较少的疾病大类将会面临很大的医保支付费用下调挑战。而DRG的支付原理决定了，医疗服务效率高者，收治病种更复杂、服务成本更低廉，则运营收益越大。在DRG实施之后，社会办医机构未来受到的压力也将越来越大，挑战主要集中在服务效率、病种结构和成本控制三个方面。在DRG付费的大浪潮下，合肥京东方医院作为合肥市非公医院的代表，定位DRG支付实施过程中的关键要素即病案首页质量与运营成本、绩效，采取了有效的应对策略：一是健全组织建设，建立适宜的DRG支付改革组织架构，促使医院向内涵质量效益发展模式转变。二是请进来和走出去，邀请专家来院培训，外派人员参加专题培训，努力提升院内医保精细化管理水平。三是建立了院内DRG管理系统，借助有效的信息化工具，提升了病案首页书写质量、编码质量，促使入组准确率提升至95%以上。同时在数据信息化时代，医院重点抓数据，运用数据分析指导运营管理与绩效考核，对标同级医院找差距，与公立医院进行差异化发展；通过“量、质、效、本”四个维度进行考核，充分调动临床一线医务人员积极性，营造人人参与DRG的良好氛围，在医保支付改革背景下，走出了一条自我提升路径，为社会办医机构探索医保精细化管理路径提供了可借鉴的范本。

　　来源：中国数字医学