近期，一则关于一个村近2000人患“脑中风”，而这些患者身患“重病”自己却不知情的新闻在网络上广泛传播。

　　山东单县崔口村2000多人被“脑中风”，村医朱爱菊因涉嫌诈骗已被刑事拘留

　　近日，有群众向媒体反映，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，从5岁的孩子到去世很长时间的老人，再到一次也没去过村卫生室的在外务工者，多名村民名下的城乡居民医保账户，近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民，起码有37000多条医保结算记录存在问题，类似情况在其他村庄也不同程度存在。目前，当地已成立了联合调查组，并暂停了莱河镇有关村卫生室医保报销资格，国家医保局已派工作组赴山东进行现场督办。

　　据联合调查组核查，村医朱某菊贪图利益，存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。2016年1月至2021年9月近六年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，涉及总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元（其中诊疗费248165元，药品128803.03元）。其中最大一笔诊疗费用50.2元，实际报销27.1元；最小一笔诊疗费用1.84元，实际报销0.92元。目前，单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。

　　10月19日，单县公安局根据调查事实，依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。

　　打击欺诈骗保专项整治行动，已成功追缴医保基金2.3亿元

　　近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面已达95％，覆盖13.61亿人，基金规模达3.1万亿元，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。

　　而那些骗保案件，固然源于一些个人和医疗机构的贪婪无度和铤而走险，但苍蝇不叮无缝的蛋，骗保屡屡得逞的背后，也折射出相关地方医保存在的弊端。

　　公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门于今年4月联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，紧紧围绕医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等重点诈骗医保基金犯罪行为，截止至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。

　　套取/骗取医保的常见方式

　　从2013年截止至2021年10月，裁判文书网发布关于骗取医保的刑事案件共有102篇文书，那么，根据这些公开的刑事文书来解析下几种较为常见的套取/骗取医保的“方法”。

　　一、采取空挂病人、延长住院天数、虚增用药数量等方式骗取医保基金，采用“反结算入院”规避社保局检查

　　在梁鹰重庆学府医院诈骗一案中，被告人梁鹰授意其聘任的重庆学府医院院长张玮设立运营中心，并让归属于运营中心的科室业务人员以免费体检的方式，招揽有医保的区县居民来重庆学府医院住院体检，要求医院各部门互相配合，继而采取空挂病人、延长住院天数、虚增用药数量和伪造住院病历等方式，大肆骗取国家医疗保险基金。

　　之后，梁鹰等人采用伪造药品采购记录、联系药品公司虚开发票和进货单等方式走账，将医院账目做平，再将药品公司返回的钱转入梁鹰指定的私人账户后套出，部分用于发放医院员工报酬和奖励（具体方式如下图）。

　　重庆学府医院对虚假住院人员，采取“反结算入院”（以自费入院后转医保住院）方式规避社保局的检查，又通过签署优惠单的形式免除虚假住院人员的自费部分，免除的费用由被告人梁鹰用套出的医保基金，交付医院收费室来冲抵。医院财务部门隐瞒真实账目及相关会计凭证，实施真假两套账，向社保局、审计机关等部门提供假账，被告人梁鹰与张玮、邓萱则审阅和掌握真帐。

　　二、获取异地住院单据，明知患者不符合医保报销政策，违规予以报销套取医保基金

　　在《张某、关某某贪污二审刑事裁定书》中，2013年至2014年被告人张某在锦州医科大学附属第一医院医保科工作期间，负责异地住院医保患者医疗费审核报销工作。被告人张某在他人请托下，利用其工作上的便利条件，获取患者王某、唐某、张某、孟某四人的异地住院信息及相关票据，并伙同时任锦州市医疗保障中心副科长的被告人关某某在明知上述患者不符合医保报销政策的前提下，违规予以报销，套取医保资金共计259232.33元。被告人关某某分得人民币107701元，被告人张某分得人民币131532.13元。

　　1.患者张某(2014年去世)因乳腺癌于2013年9月在解放军421医院住院治疗，医疗费共计70690.76元，因缺少转院手续，该笔医疗费不能享受医保报销政策，其女周某抱着试试看的态度来到附属一院医保科，咨询报销事宜并将张某身份证复印件、住院病历、医疗费发票等相关票据交给张某。而后，被告人张某在周某不知情的情况下，委托被告人关某某将张某该笔医疗费违规报销，骗取医保资金55432.13元，其中张某分得27732.13元，关某某分得27701元。

　　2.患者孟某因子宫癌于2014年3月至4月在北京中国医学科学院肿瘤医院3次住院治疗，住院费用共99814.98元。因没有办理转院手续，不符合医保报销规定。被告人张某在孟某爱人刘某1的请托下，获取孟某上述住院票据及相关信息，委托关某某违规予以报销，骗取医保资金56725.86元，其中张某分得11725元，关某某分得25000元，刘某1分得20000元。

　　3.患者王某(2016年去世)因胃癌于2013年9月在北京中国医学科学院肿瘤医院住院，住院费100464.25元。因没有办理转院手续，不符合医保报销规定。术后，王某到附属一院继续治疗，在王某女婿柴某为其办理特病手续过程中，被告人张某利用附属一院医保科申报特病工作的便利条件，获取到王某在中国医学科学院肿瘤医院住院发票及相关信息。而后，张某委托关某某将王某医疗费予以报销，骗取医保资金56513.07元，其中张某分得36513元，关某某分得20000元。

　　4.患者唐某(2018年去世)因肺癌于2014年7月在北京中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，住院费41590.21元。因没有办理转院手续，不符合医保报销规定。被告人张某获取唐某的住院发票及相关信息后，利用关某某职务上的便利，违规予以报销，骗取医保资金31216.02元，其中张某分得16217元，关某某分得15000元。

　　三、伪造住院病历，将真实使用的医保不能报销的药品替换成医保能报销的药品，并虚增医保范围内药品，报销骗取医保基金

　　2014年1月至2019年8月，赵相泽在领办龙王庄镇中心卫生院并任卫生院名誉院长期间，为骗取国家医保资金，利用经营管理龙王庄镇中心卫生院的职务之便，安排卫生院工作人员黄某、张某1、钱某、吴某冒用具有执业医师资格的冯某、乔某、王某1等医生的名义伪造住院病人病历，将给住院病人真实使用的医保不能报销的药品替换成医保能报销的药品，并虚增住院病人所使用的医保范围内药品，用医保资金予以报销。

　　套取/骗取医保基金的相关处罚

　　1、人大释法

　　全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

　　《中华人民共和国刑法》第二百六十六条关于诈骗罪的规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

　　如果实施犯罪的是国家工作人员，那么还可能被定为贪污罪。《中华人民共和国刑法》第三百八十二条  国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的，是贪污罪。

　　受国家机关、国有公司、企业、事业单位、人民团体委托管理、经营国有财产的人员，利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有国有财物的，以贪污论。

　　与前两款所列人员勾结，伙同贪污的，以共犯论处。

　　2、司法解释

　　最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》)第一条明确：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。

　　各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案。

　　3、相关法律法规

　　《社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　《社会保险法》第九十四条：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　不久前实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》已经明确了对类似骗保行为的处罚——骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

　　在医疗领域，医药机构欺诈骗保、过度滥用、不合理诊疗，患者冒名就医、套刷医保卡、虚假报销等违法违规现象严重，造成了医保基金的大量流失和浪费。同时，在全民医保体系下，绝大多数统筹区的基金收入增长空间有限，但支出又面临很大压力，如何提高基金使用效率，成为医保部门的改革重点。

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