自2018年3月国家医保局设立，5月31日挂牌以来，医保无疑进入了一个新时代。这个时代的特点概括起来就是打击骗保严查重处乱花钱，以集采和谈判为抓手降低药品耗材价格努力省钱、建章立制规范医保基金监管和使用规范用钱、深化改革推进支付制度、薪酬和医疗服务价格三大改革。

　　2021年沿着这条路，医保改革奏出了最强音。而这些动作不但影响当下，也必将改变将来。基于此，非常有必要在2021年即将翻篇的时候来个盘点，以期继往开来。这里就以“热词”为线来梳理2021年的医保。

　　信息编码

　　2020年11月27日，国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知（医保办发〔2020〕51号）印发。通知指出，高起点推进医疗保障标准化建设是实现医保治理现代化的基础性工程。通知要求，各省务必确保在2021年3月底前全面完成医保药品、医用耗材、医疗服务项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种、日间手术病种、医保疾病诊断和手术操作、医保系统单位、医保系统工作人员、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师、医保结算清单等15项医疗保障信息业务编码，实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”。

　　带量采购

　　2020年12月17日，国家医疗保障局关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见（医保发〔2020〕51号）印发，这是继药品带量采购有序推进基础上，首次将高值医用耗材纳入集采。据悉此次冠脉支架集采使得均价13000元的冠脉支架平均降至700元，再一次引发业界震惊。截至年底，药品集采除胰岛素专项外已经完成五批次218个品种，耗材国家集采在冠脉支架后完成了骨科关节集采，目前发光试剂集采、中成药地方联盟集采、种植牙集采正在地方尝试，国家第七批集采也在酝酿中。

　　谈判采购

　　9月10日，国家医疗保障局国家卫生健康委印发关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知（医保函〔2021〕182号）。通知要求，医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版目录正式公布后，要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，“应配尽配”。医保部门要加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。要科学设定医保总额，对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。对实行DRG等支付方式改革的病种，要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。

　　建章立制

　　1月8日，分别以国家医疗保障局2号令和3号令印发了医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法。两个办法对医药机构医保定点制定了规则。

　　6月11日，国家医疗保障局4号令公布了医疗保障行政处罚程序暂行规定。该暂行规定是为了规范医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益。

　　6月25日，国家医疗保障局印发了《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》。办法是为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益。

　　5月1日起，医疗保障领域的第一部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，在医保法治化道路上具有里程牌的意义。条例规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　打击骗保

　　4月9日，国家医保局、公安部、司法部、国家卫生健康委联合召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议。

　　会议强调，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”，各地区各有关部门要以更强决心、更大力度、更有效举措做好医保基金监管工作，织密扎牢医保基金的制度笼子。

　　会议强调，要明确工作思路，突出专项整治重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，查处一批大案要案，曝光一批典型案例，树立一批先进典型，扎实推进专项整治工作，在全国范围内持续保持打击欺诈骗保高压态势

　　12月1日，国家医保局发布了《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》。征求意见稿指出，出台《医疗保障基金飞行检查管理办法》的目的是“加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作”。一改被替代的《医疗保障基金监管飞行检查规程》“为加强医疗保障基金监督检查，打击各种欺诈骗取医疗保障基金行为，确保医疗保障基金的安全运行“，并将在五个方面予以规范。一是明确飞检实施部门，二是强调飞检的专业性，三是设定飞检的启动“条件”，四是给飞检实施定下规矩，五是对飞检发现问题分类处理。

　　12月8日，国家医保局以媒体通气会形式通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况。会议明确医保骗保问题专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底，进一步聚焦医保监管重点领域，不断提升专项整治行动的广度和深度。同日，国家医保局官网也公布了《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，通知确定了骗取医保基金案件移交的情形。下一步，国家医保局将进一步强化医保基金监管工作，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金行为、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作，加强部门协作和数据共享，完善行刑衔接工作机制，强化警示震慑，以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。

　　门诊共济

　　4月22日，国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）印发，这是基本医保门诊由单纯个人账户迈向个人账户与门诊统筹相结合的重要一步，从直接影响看，标志着医保个人账户资金量减少，有利于减少医保资金沉淀，发挥有限资金效益，同时将对普遍存在的小病大治造成冲击。未来，或许将推及城乡居民医保，因为，这本来就是医保门诊改革的方向。

　　双通道

　　5月10日，国家医保局国家卫生健康委联合印发关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发〔2021〕28号）。所谓““双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。出台意见的目的是为确保国家医保谈判药品顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，提高谈判药品的可及性。

　　DIP经办规程

　　7月15日，国家医疗保障局办公室印发了按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）。该规程要求医疗保障经办机构按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。应当与定点医疗机构建立集体协商谈判机制，促进定点医疗机构集体协商，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

　　医保待遇清单

　　8月10日，国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发〔2021〕5号）印发。意见指出，医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围。意见明确，国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟定、调整和发布医疗保障基本政策。各省、自治区、直辖市可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇等政策并根据国家有关要求动态调整。国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。清单规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的以及体育健身、养生保健消费、健康体检和国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用等六种情况属医保基金不予支付的，但遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

　　长期处方管理

　　8月13日，国家卫生健康委办公厅国家医保局办公室联合印发长期处方管理规范（试行），其目的为规范长期处方管理，推进分级诊疗，保障医疗质量和医疗安全，满足慢性病患者的长期用药需求。规范指出，长期处方适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者。治疗慢性病的一般常用药品可用于长期处方。医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、第一类和第二类精神药品、抗微生物药物（治疗结核等慢性细菌真菌感染性疾病的药物除外），以及对储存条件有特殊要求的药品不得用于长期处方。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。各地医保部门支付长期处方开具的符合规定的药品费用，不对单张处方的数量、金额等作限制，参保人按规定享受待遇。

　　医疗服务价格改革

　　8月31日，国家医保局 国家卫生健康委国家发展改革委 财政部人力资源社会保障部 市场监管总局 国家中医药局 国家药监局关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知

　　（医保发〔2021〕41号）。方案已经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过，经国务院同意。方案希望通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。方案不同于以往的最大的特点是建立规范有序的价格分类形成机制，对于医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位、部分中医服务等列入通用型医疗服务目录清单，通用型医疗服务的政府指导价围绕统一基准浮动。未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，构建政府主导、医院参与的价格形成机制，尊重医院和医生的专业性意见建议。建立薄弱学科的调查监测和政策指引机制，允许历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格优先调整，推动理顺比价关系。充分考虑中医医疗服务特点，支持中医传承创新发展。支持技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务适当体现价格差异。特需服务和试行期内新增项目实行市场调节价。

　　医保目录调整

　　3月1日，2020版医保目录正式实施，在新版医保目录中，一批药基层医疗机构不能用了或使用将受到限制。包括50种中药注射剂、92种口服中成药使用受限以及36种中药饮片医保不给予报销。

　　12月3日，国家医保局 人力资源社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》。目录收载西药和中成药共2860种，其中西药1486种，中成药1374种。基金可以支付的中药饮片892种。要求各地要严格执行《2021年药品目录》，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类。及时调整信息系统，更新完善数据库，将本次调整中被调入的药品，按规定纳入基金支付范围，被调出的药品要同步调出基金支付范围。

　　协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准，各统筹地区根据基金承受能力确定其自付比例和报销比例，协议期内不得进行二次议价。《2021年药品目录》自2022年1月1日起正式执行，2020版医保目录同时废止。

　　廉洁从业行动

　　8月6日，国家卫健委印发《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021-2024年）》的通知。随后，与国家医保局联合印发了医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，这也是2013年“九不准”的升级版。值得注意的是，九项准则约束的医疗机构内工作人员，包括但不限于卫生专业技术人员、管理人员、后勤人员以及在医疗机构内提供服务、接受医疗机构管理的其他社会从业人员。九项准则提出，医疗机构工作人员要严守诚信原则，不参与欺诈骗保。依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

　　薪酬制度改革

　　8月27日，《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》公布。指导意见要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度。在经费来源方面，指导意见要求各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。

　　支付范围

　　一直以来，医保目录药品支付范围与药品说明书治疗病种范围并不一致，医疗机构“深受其害”，备受煎熬，频遭处罚。医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。据国家医保局最新消息，2021年医保目录调整中谈判成功的94个药品，其支付范围全部与说明书一致。同时决定对目录内原有支付限定的其他药品，开展医保支付标准试点。下一步，国家医保局将根据试点进展情况，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。显然，这是一个好消息。需要说明的是，限定药品医保制度范围并不是医保行政部门的有权任性，其依据是2020年7月30日国家医保局颁布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》。暂行办法规定，为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。

　　十四五规划

　　9月29日，国务院办公厅印发“十四五”全民医疗保障规划。这是我国第一个医保五年规划。

　　规划提出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。参保率每年保持在95%以上，到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。稳步建立长期护理保险制度。

　　三年行动计划

　　11月26日，国家医疗保障局印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，行动计划提出，未来三年，将以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　来源：老徐评医