国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）明确提出时间表：从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。鉴于笔者常年辅导医院精益运营绩效管理和信息化建设工作关系，深入众多医院一线调查研究，与众多医院研究探讨，编写《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》一书，由协和出版社出版发行，为了读者更好的理解和学习，结合笔者调研探索研究感悟，推出系列讲座100篇，与同道分享交流。 今天解读“四个全覆盖”。

　　之3：DRG/DIP支付方式改革三年行动计划“四个全覆盖”解读

　　《通知》明确，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　《通知》要求，狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

　　1、抓统筹地区全面覆盖

　　在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。

　　自从国家医保局去年11月发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》以来，全国已有甘肃、内蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、辽宁、陕西、新疆、西藏、河南、河北等十三省区按照国家要求，结合本省实际情况，制定并印发三年行动计划本地版。甚至一些省份要求2年实现提前实现全覆盖。

　　由于项目后付费模式下，特别是全民医保住院报销政策的推动下，医院病房配置越来越多，尽可能增加病床，医疗设备配置越来越先进，医院管理和绩效激励导向，与医保支付方式相适应，按照项目点值核算绩效，按照收入多少核算计算，激励导向是“多做项目”和“多收入”才能多得，加速了医疗费用上涨速度和看病贵，导致一些医院“应收医保医疗款”账户余额较大，累积长期挂账，医院说医保欠医院的，医保说超过总额医保不欠，由于医保和医院会计制度差异，医院与医保都不好处理这本“糊涂账”，进而严重影响医保和医院会计信息真实质量，也影响到医保基金政策的决策和制定，导致医保基金“潜亏”和“穿底风险”大增。

　　特别是面对新中国后第一波人口出生高峰，62年以后出生的面临陆续退休，按照目前的医保缴费政策，职工退休后个人不在缴纳医保基金，伴随着老龄化加速，医疗消费需求大幅增加，同时，卫生经济规律使然，医院对医保增收驱动不减，医保筹资与支付“压力山大”，2022-2024是医保支付制度改革的“最后也是最佳窗口期”。医保支付制度时间紧任务重，改革大势所驱势不可挡。

　　2、抓医疗机构全面覆盖

　　统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

　　2019年，国家医保局在全国推行DRG试点，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。确定了30个试点城市，试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。DRG试点医疗机构范围相对较小。2020年，国家医保局在全国推行DIP试点，确定了71家试点地区，是区域医疗机构全覆盖，试点医疗机构范围较大。

　　《通知》要求，2022年覆盖面不低于40%，2023年和2024年各30%，特别指出，2024年启动地区必须在两年内完成，确保2025年落地执行，从试点到全面铺开，一些医院来说从观望看“热闹”，甚至“怀疑”和“抱怨”，一下子3年真的要全覆盖，今年轮不到、明年和后年一定会轮到自己医院，无论DRG还是DIP支付方式改革，与现行的按照项目后付费截然不同，按照项目后付费，犹如“医生点餐、医保买单”，DRG/DIP是基于预付费，犹如“医保先买单、医生配餐”，医保支付颗粒度到按照病种/病组付费，不是按照医疗项目发生的多少、用药的多少、耗材的多少、医技检查多少付费，而是按照“病案首页”诊断付费，是基于“价值医疗”，对无限医疗、过度医疗的粗放式发展说不，医院最大的担心是医保收入是增加、减少，医保收入作为医院收入的重要来源，与医保支付政策变化“息息相关”，DRG/DIP付费三年医疗机构全覆盖，对医院传统的管理模式带来重大的冲击和挑战，这也是医院出现了集体“焦虑”和“恐慌”及“不安”的原因所在。大势所趋不可阻挡，顺应趋势“与时俱进”，从粗放式发展转型内涵质量效益型发展才是真。

　　3、抓病种全面覆盖（原则上达到90%）

　　统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。

　　DRG/DIP病种覆盖面目标是90%，也就是说医院医保病种90%都要按照DRG/DIP支付办法付费，虽然《通知》给了过去时间，2022年病种覆盖70%，2023年覆盖80%，2024年覆盖90%，在医保支付执行中，各地区一旦推行DRG/DIP几乎是病种都能到达90%，甚至已经拓展到日间手术付费，只是部分适应床日付费的精神病等除外。对于医院来说只要是医保患者住院或门诊日间手术，就要按照DRG/DIP支付规则付费，DRG/DIP付费参考的基础是，各病种（组）次均费用与全国病种（组）次均费的比值关系确定，对医院最大的挑战是病种（组）的次均费用高低，不是传统意义上说的次均费用，传统医保付费模式下，按照项目付费加上次均费用考核超支分担模式，此模式下中小医院为了控制现在是基于DRG/DIP分组后每个组的次均费用，更加细化到每个DRG/DIP。对医院来说，如何提高进行结构调整，提高医疗服务能力，收治权重（分值）较高的病种，从追求量的增长到追求“质”提升，都提出了新的挑战。

　　4、抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）

　　统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

　　DRG/DIP付费医保基金全覆盖，从2022年的30%，到2023年的50%，到2024年的70%，覆盖面逐步提高，预示着丛住院会逐步拓展到门诊。对于医院来说DRG/DIP付费覆盖面越高，医院医保收入增收驱动就越困难，医院如何转型加强成本控制，实现控费降本增效目标，对医院也是较大的挑战，围绕DRG/DIP开展精益化、精细化、科学化的运营管理时不我待。