案情简介：

    3月12日，王XX主因“反复发作性意识障碍、四肢抽搐39年”就诊于北京市XXXX医院，入院后经相关检查诊断为难治性癫痫、陈旧性脑梗塞。既往史：近3年，出现多次无先兆的突发意识丧失，摔倒在地，伴四肢抽搐，每次持续3-5分钟，严重时一天发作多次，头部反复摔伤。长期服用药物系统治疗，仍未得到明显控制。查体：神志清楚，问答合理，反应较慢，记忆力、计算力下降。右侧肢体活动欠灵活，肌力五级，肌张力较左侧增高。核磁共振发现左侧颞后、额顶交界处软化灶，多次长程视频脑电监测到左侧额、颞区癫痫样放电。

    4月8日，行“左额颞开颅、颅内电极放置术并皮层电刺激术”。术中见硬脑膜变薄，与颅骨粘连非常紧密，已部分撕裂，术野区矢状窦部分破裂，2根上引流静脉断裂，出血共3500ml。医院未植入电极。术后9小时，患者病情恶化，意识丧失，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径1.5mm。头颅CT提示术野区出血，中线结构明显右移。术后12小时，医院为患者行血肿清除术+内减压术。术后，予以抗感染、止血、营养支持等治疗。10月8日出院。出院情况：神志清楚，能回答一般问题。右上肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力0级，肌张力高，病理征阳性。出院诊断：1、症状性癫痫；2、脑软化灶；3、脑白质脱髓鞘；4、小脑萎缩。

    患方以医疗损害责任纠纷案由将医院起诉至法院。司法鉴定认定医院医疗过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，在后果中的参与度为50%，伤残程度属于二级（伤残率90%），护理依赖为完全护理，护理人数为1人，需进行适当的康复对症治疗。

    法院认定医院应当对患者死亡承担部分责任，责任比例为50%。判决被告赔偿医疗费3225.15元、误工费21853.56元、住院伙食补助费5250元、定残前护理费30771.7元、后续护理费214540元、残疾辅助器具费5000元、残疾赔偿金261657元、交通费2000元、住宿费60元、营养费1000元、精神损害抚慰金20000元，共计565357.41元。

    案情分析：

    （一）医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定

    医疗事故鉴定由在医疗纠纷所在地设区的市医学会完成，鉴定专家均是所在市的医疗行业的专业医生，同行之间相互鉴定，难免有失公正，因此鉴定结论多倾向于医疗机构。另外，医学会隶属于卫生行政部门，医疗机构也隶属于卫生行政部门，同出一门，仍然没有摆脱以前父亲给儿子鉴定的局面，社会认可度不高。

    司法鉴定机构隶属于司法行政部门，从隶属关系上与医疗机构没有任何关系。可以跨区域选择鉴定机构，大大减少了人为因素干扰，更具有科学性与公平性。因此司法鉴定是很多患者的共同选择。

    《医疗事故技术鉴定意见》认定:1、影像学提示的左额叶顶区“脑软化灶”不是手术禁忌症；2、医院对患者第一次术后的病情观察及行脑内血肿清除术符合医疗常规；3、术后发生的左额脑内血肿是由于开颅手术的少见并发症之一，难以完全避免；4、术后早期在不确定颅内病情变化的情况下，使用抗凝及扩血管药物，有导致颅内出血增多的可能性，医疗行为存在不足，但没有证据证明此不足与患者右侧肢体功能障碍及语言障碍有直接因果关系。

    《医疗过错司法鉴定》认定：1、医院第一次术前对该患者癫痫病史长、影像学提示脑组织有一定结构变化认识不足，缺少应急措施准备；2、医院第一次术中出血情况是术前对手术的复杂性以及硬脑膜和血管窦粘连的特殊组织结构改变没有足够的重视，术中操作欠妥而出现矢状窦部分破裂和静脉断裂，出血达3500毫升，最终该手术没有成功置入电极；3、第一次术后出现的左额脑内血肿是开颅术中回流静脉损伤所致，属于并发症，但医院未尽到充分的注意义务，不属于难以避免的并发症；4、术后12个小时，仅有一次医生查房，不排除患者没有得到及时观察及治疗；5、术后早期不确定颅内病情变化的情况下使用抗凝剂及扩血管药物，有导致颅内出血增多的可能性。

    法院采纳了医疗过错司法鉴定的意见。

    （二）并发症的归责与免责

    并发症是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况，或其他独立原因所导致的的继发疾病或情况。因此，有时并发症的发生不能完全归因于客观原因，并非医疗机构对所有的并发症均不承担责任。现代科学技术能够遇见但却难以避免和防范的不良后果，而这种不良后果的发生与医务人员的医疗行为无直接因果关系，医疗机构不承担责任。有的并发症是因诊断、治疗方法所引起的，是可以通过慎重注意与治疗得以避免的，这种并发症与医务人员的医疗行为有直接因果关系，医疗机构应承担责任。

    因此，判断医务人员是否应对患者并发生发生承担责任标准：1、医院是否尽到风险预见义务，如果应当预见而未能预见到并发症的发生，构成医疗过失；2、医院人员是否尽到医疗救治义务，在并发症发生后义务人员未采取积极的治疗措施防止损害后果扩大，构成医疗过失。

    医院第一次术前对该患者脑组织结构变化、手术的复杂性认识不足；术中硬脑膜和血管窦粘连的特殊组织结构改变没有足够的重视，应当预见手术操作出现矢状窦部分破裂和静脉断裂风险。手术操作欠妥，术中出血量达3500毫升，术后早期应用抗凝剂及扩血管药物，且未及时观察及治疗，采取积极措施防止脑血管进一步损伤后果扩大。因此，医院存在医疗过失，对并发症不能免责。

    （三）如果规范地理解护理费

    护理费是指患者住院治疗和出院以后康复期间已经确定伤残生活无法自理期间，需专人照顾、护理期生活而支付的费用。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度病结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。

    2.依据 GA/T800-2008对被评定人双眼盲目四级进行护理依赖程度评定，计算总分值为80分，不需要护理依赖，说明双眼盲目四级对护理依赖程度的作用很小

    GA/T800-2008第4.1.1规定，日常生活活动能力项目包括以下十项：进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕。

    依据GA/T800-2008 第4.2.2条护理依赖程度之规定，总分值在60分-41分，为部分护理依赖；总分值在40-21分，为大部分护理；总分值在20分以下，为完全护理依赖。

    附录C护理依赖程度的表述：C. 2 护理依赖后果是由于损害因素及其并发症、后遗症与原有疾病或残疾共同造成的，必要时在所需护理依赖程度之后，加上损害因素所占损伤参与度的百分比。如李某某需要大部分护理依赖，损伤参与度为50％。表示该被评定人所需大部分护理依赖，其50％是由于损害因素造成的。

    伤残程度属于二级（伤残率90%），护理依赖为完全护理，护理人数为1人，需进行适当的康复对症治疗。医院主张难治性癫痫原发疾病需护理依赖，患者近3年，出现多次无先兆的突发意识丧失，摔倒在地。完全护理依赖后果是育有原发疾病与医疗损害后果共同造成，必要时在所需护理依赖程度之后，加上损害因素所占损伤参与度百分比。鉴定人认定患者难治性癫痫发作时不能实现完全自理，需要护理，但是患者目前的肢体偏瘫情况是其需完全护理依赖的主要因素。

    李圣主任律师的点评：

    1.       作为医疗机构，在发生医疗风险之后，尽量安排进行医疗事故鉴定。

    2.       在医疗纠纷过错鉴定的过程中，应当注意处理并发症的归责与免责的相关问题。如果操作规范，诊疗适当，在答辩过程中要详细分析并发症的合理性。

    3.       即使认定存在过错，或者有一定的过错比例，应当重点分析护理费、误工费、残疾赔偿金等项目的证据，以将损失降至最低。