知名眼科机构被罚31万

　　违规使用医保基金，爱尔眼科再遭处罚！

　　信用中国网站显示，10月11日，绍兴爱尔眼科医院有限公司因违反医疗保障基金使用监督管理条例，被绍兴市医疗保障局越城分局罚款31.4万元。

　　据通报显示，这家医院在2021年5月1日至2022年5月31日经营期间，存在超标准收费、不规范收费等违法行为，并将数据上传至医保信息系统进行医保报销，造成医保基金损失31.4万余元。

　　然而这还不是今年爱尔眼科旗下第一家，因类似问题被处罚的医院。

　　今年8月，国家企业信用信息公示系统网站显示，佛山爱尔眼科医院有限公司于2021年5月1日至2022年4月30日期间，存在重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会接受返还实物提供便利的行为。

　　2022年8月4日，佛山市医疗保障局对其作出行政处罚,责令退回医保基金310959.85元,罚款406977.41元，总罚没金额超过70万元。

　　这两则处罚，虽然不是同时通报，但是出现“骗保”行为的时段几乎是同期，而且都存在“超标准收费”这一违规收费行为，希望这两家医院之后都有所调整改正。

　　据了解，今年9月，广东省医保局曝光的10起“2022年广东省医保局第三批曝光典型案件”中，港交所上市的民营三甲医院——东莞康华医院，也是因为存在“超标准收费、重复收费、串换项目”等违规情况，主动进行自查自纠并退回医保基金共计1184万元，同时被处以本案涉及的医保基金一倍罚款251万元。

　　此外，今年5月，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示，重复收费、超标准收费也是各地医保检查中，最为常见的医保基金违规违法问题。

　　由此可见，“重复收费、超标准收费”或许还会继续成为今年，包括以后医保监管的检查重点。

　　处罚背后，揭示的是

　　民营医院收费管理漏洞

　　不管是爱尔眼科，还是康华医院，透过这些典型案例，更值得我们审视的，或许应该是它们背后揭示出来的民营医院价格管理问题。

　　什么是超标准收费：

　　按照我国医疗服务价格管理政策规定，非公医疗机构医疗服务价格可以自主定价，无须价格主管部门审批，但必须向患者公示并在价格主管部门备案，医保部门在医保报销时参照同等级公立医疗机构医疗服务价格执行同样的报销政策，高出部分由病人自费。

　　民营医院只能在公示的日期后按公示的标准收费并按照同等级公立医院医保报销政策报销，凡是没有这么做的就是超标准收费。

　　以眼科为例，眼科大部分检查项目的计价单位为“次”，这意味着同时对双眼开展这些诊疗时，只能按1次计价。无论是视力检查、角膜曲率测量、眼底照相、眼底检查、超声常规检查，双眼同时诊疗时，都不能按单只眼睛计价。

　　什么是重复收费：

　　重复收费是指医疗服务提供方对某一诊疗项目反复多次收费的行为。一般表现形式为在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。

　　眼科大部分手术都不可进行电子显微镜加收，否则就容易涉嫌“重复收费”。

　　什么是串换项目收费：

　　串换项目是指在将实际实施的A诊疗项目串换成B项目收费的行为，通常包括四种情况：

　　① 将低价项目串换高价项目；

　　② 将非医保报销项目串换医保报销项目；

　　③ 将本机构无资质无条件开展的项目串换为可以开展的项目；

　　④ 上报本机构使用的医疗器械注册证批准的适用范围以外的医疗项目等方式违规使用医保基金。

　　民营医院之所以会出现这些问题，很大程度上是因为想“多营收”而忽视了计费标准。而避免这些违规行为，制定标准，遵从标准，提高员工医保合规意识就非常重要了。

　　强检查下，只有合规经营才能生存。

　　监管与改革并行

　　民营医院以何突围

　　今年5月31日，国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》。方案中明确指出，检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。

　　常态化的医保检查早已成为必然。

　　与医保检查一同到来的，还有医保支付改革。

　　现在，不少地区已经开始把把民营医疗机构划入DRG/DIP支付改革范围内，这就意味着国家医保对于民营医院的特殊照顾已然结束，定点民营医院只有提升能力和效率才能吃到饭。

　　DRG/DIP的实施是以病种的选择为根基，所以围绕病种的全资源、全流程、全要素分析且由此带来的相关人才的招聘、软件的开发购买，成本管控优化以及以绩效为杠杆的牵引需要更加精细和精准。

　　此外，民营医院如果只把眼光放在医保基金上，只在基本医疗领域与公立医院分蛋糕，必然会处于竞争劣势。

　　所以民营医院也应该把眼光盯在医保基金支付范围外，以满足患者或群众不同样医疗服务需求，开发更多医保之外，百姓接受的自费项目，发挥特色诊疗实力。

　　来源：民营院长俱乐部