笔者感触:
门诊统筹管理难
因个账改革而起,一个卫戍边界的住院统筹历经发展,一个开疆拓土的门诊统筹正在形成。
住院与门诊仍将分开统筹,只要医保对两者缺乏必要、合理、专注的分别管理,统筹的钱再多,也会不够。
医保基金历年结余、当期结余,来自有一些效果的医保管理,来自住院统筹下的合理与不合理住院率上限。
门诊统筹假如“设计不好、管理不好”,比住院统筹还要费钱、浪费。因为门诊就医人次很难摸清楚上限。
医保结算管理、打击欺诈浪费面临前所未有的挑战压力。
门诊统筹的待遇起付线降低了,患者自发或被诱导去门诊、药店就医购药的情形可能泛滥,金额可能失控。
以北京医保为例:北京医保财力丰裕么?那是因为门诊统筹的待遇起付线较高,很多人想爬但爬过不去墙。
做难而正确的事
面临这些大场景,医保必须发挥精算力,但精算并不完全管用,关键因素还看供给侧需求侧很多具体行为。
也就是说:医保改革及落实实施,如果仅靠医保自己扛起,医保一定通过改革,自己把自己玩死。绝对会。
医保时时刻刻要关注对医疗、医药生态的有理有力有节干预。
只有医疗、医药生态及患者就医购药行为回归自然,医保才能回归保障。
否则,医保只能回归保险,像商保一样不能赔钱或不能赔穿。
某种意义上,个账改革前,医保与患者在统筹受限的条件下共付,貌似谁也不丢便宜,却让医疗钻了空子。
新一轮深化医改以来,特别是十三五中期以后,医保在三医联动、药耗集采、支付改革中以不变应对万变。
主要逻辑是让医药、医疗跑起来。而今,到待遇改革、待遇设计、待遇管理这里,医保走到最高不胜寒处。
反而是医药、医疗静观医保出招,洞若观火:医保要干什么?
医保一定有后手。以改革、设计、管理不落下风,转危为机。
个账改革的实际效果前途未卜,像变法,成功率不低于50%。
总之,长期看医疗医药生态。
感谢张羽岐老师对本文的启发。
作者:码万祺 时间:2024-05-06 17:40:28 文章来源:原创
作者:梅曦 时间:2024-05-06 17:23:25 文章来源:转载
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