在紧密型县域医共体推行第5个年头，城市医联体也迈入了“紧密型时代”，中国地级市和县域分级诊疗格局雏形初具，各地公立医疗机构们也将从各自为战转为率队团战。

　　近日，国家卫健委等六部委联合发文《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》（下称《通知》），决定在全国开展紧密型城市医疗集团建设试点，而今年将是关键之年。

　　紧密型城市医联体怎么建？社会办医还有机会吗？对我国整体医疗格局产生哪些影响？近日，医学界智库邀请到国家卫健委卫生发展研究中心有关专家围绕这些话题进行解读。

　　构建网格化管理下的

　　紧密型城市医疗集团完善资源均衡布局

　　“《通知》更加明确了紧密型城市医疗集团以网格化布局和规范化管理为抓手，对医联体内功能进行明确，强调对群众全生命周期的医疗卫生服务连续性。”专家告诉“医学界智库”，“从我们对城市医疗集团数量和效果的监测情况看，目前城市医疗集团牵头医院为三级医院的占93.31%，综合医院占77.39%，平均每个城市医疗集团覆盖18.14家基层医疗卫生机构。”

　　在她看来，特别是在这次的新冠疫情防控过程中，不管是城市和县域，突显出大医院并不能包打天下，越是在优质医疗资源富集地区，越要做好网格化管理，以信息化为支撑，发挥优质医疗资源的辐射带动作用，完善资源均衡布局，引导患者有序就医，才能有效地、尽可能满足患者连续性、全周期、多层次、多元化的医疗服务需求。

　　医联体其本身不是一个实体组织，而一种新型医疗服务联合供给模式。国际经验和国内实践都已经表明，针对区域内居民健康需求和医疗资源情况，将不同类型和层级医疗机构的医疗资源进行整合，加强医疗、教学、科研、预防、管理等方面的深度合作，充分发挥信息化支撑作用，推动优质医疗资源共享和下沉，赋能基层医疗卫生机构，充分发挥家庭医生签约作用，比如三级医院与二级医院、社区医院等形成紧密型城市医疗集团后，通过建立内部分工协作机制、更加明确医疗机构功能定位，这样发烧感冒等常见病、多发病就不用再挤进三级医院，在小医院也能解决，康复、护理等接续性服务也可以得到解决。

　　共建管理委员会，医院直接对话政府

　　相较县域，城市的医疗资源更加丰富和优质，医院的类型和层级更加多样。

　　也正因此，在深度的整合机制形成中，城市医联体的建设会面临着人事管理制度、财政分级制度、医保制度等更加复杂的机制障碍。在过去的探索中，进展不平衡、政策协调力度不强、各项改革力度不能充分发挥等，成为紧密型医疗集团建设的掣肘。

　　管理委员会为此应运而生。“医学界智库”注意到，《通知》要求，地市级和区级卫生健康、中医药、疾控、发展改革、财政、人力资源社会保障等有关部门和紧密型城市医疗集团成立管理委员会，负责统筹紧密型城市医疗集团规划建设、投入保障、人事薪酬、绩效考核等重大事项，并赋予紧密型城市医疗集团运营管理、人员招聘、职称评聘、绩效分配等自主权。相比县域医共体，城市医联体的政府色彩和分量都更浓一点。

　　“在医疗集团外部，设置政府主导的管理委员会，建立多部门协商决策的议事机制，将有利于提高医联体的管理效率和运行效果。在医疗集团内部，建立人、财、物的统筹管理的医联体理事会，变各级政府管理下的“条块分割”为集团决策下的统一管理，将会提高决策效率和效果。”

　　专家指出，管理委员会的设立能促进形成紧密型城市医疗集团的新型治理结构，更好地促进服务、责任、合作、利益和管理等一体的紧密型城市医疗集团健康发展。而针对处于尴尬地位的二级医院，她认为其在医疗集团中可以提供更多专科服务或接续性医疗服务。

　　在部分地区，基层医疗机构也开始涉足这块医疗服务，是否会挤占二级医院发展空间呢？她表示，目前能够提供这方面的医疗机构少之又少，重点还要放在推进二级医院发展转型，扩大接续医疗机构数量，提高质量。

　　加入医联体，社会办医发展机会在这3个方向

　　在城市医联体推进过程中，也有声音质疑公立医院都抱团了，社会办医生存空间是否会被压缩？针对这个问题，专家也给出了自己的看法：“供给侧结构性改革以需求为导向，而需求是多元化的。整个资源分配的机制和方式上，在保证医院质量的前提下，社会办医可以自愿参与进来，政府在其中起着规划和监管的作用，政策上是没有排斥的。”

　　事实上，在国家政策支持下，社会办医疗机构与医联体合作程度正日益加深。若以参与方向划分，则分为

　　社会办医牵头或作为成员加入医联体，资源实现上下协同的纵向模式，

　　社会办独立设置医疗机构和接续性医疗机构加入医联体的横向模式。

　　这两种模式，目前都有成功的例子。

　　根据分级诊疗制度建设信息上报平台监测数据，在被监测的573个城市医联体中有225家至少有1个成员单位是社会办医疗卫生机构，占比为39.2%。如四川省成都市第二人民医院在区政府的指导下组建“锦江区-市二医院网格化城市医疗联合体”，其所有成员单位均为社会办医。

　　有24个牵头医院是社会办医疗机构，如南京民营医疗机构明基医院牵头与建邺区7家社区卫生服务中心组建医联体；武汉亚洲心脏病医院作为心脏病专科医院，与信阳肿瘤医院建立紧密型医联体。

　　《我国社会办医疗机构在医联体网格化布局中的定位研究》一文分析道，当前我国医疗卫生资源总量不足、优质资源匮乏、布局结构不合理、服务体系碎片化、基层服务能力薄弱的状况尚未根本改变，老年照护、妇幼儿科、精神卫生、康复护理、职业健康和婴幼儿照护等领域短板弱项突出。社会办医可以在公立医院的短板弱项方面发挥补充优势。

　　首先，社会办医可提供多元化、市场化、个性化的医疗服务，为广大人民群众提供多层次、多样化的医疗服务；其次，社会办医疗机构成立的医学影像、检查检验等平台可帮助医联体内各医疗机构之间资源共享；最后，社会办医力量重点可在“一老一小”等服务短缺领域发力，为区域网格内患者提供疾病诊疗、慢病管理、康复、养老、护理等连续性服务。从地理位置分布来看，可主要在新建城区、偏远郊区等作为公立医疗资源的弥补，促进区域医疗资源合理分配。

　　结语

　　分级诊疗的核心是“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”，目前已取得了阶段性成效。经过“十三五”时期的建设和发展，基层首诊有效推进，双向转诊更加有序，急慢分治初见成效。这些成效的取得，也得益于各类医疗联合体的跨越式发展，促进了区域内的优质医疗资源有序流动。

　　专家指出，未来医联体作为优质医疗资源扩容和区域均衡布局的重要载体，一方面通过发挥省级高水平医院和国家区域医疗中心的辐射带动作用，加强重点专科建设，充分发挥国家级、省级、高级重点专科的技术优势和核心作用，增强市县级医院服务能力。

　　另一方面以健康公平为导向，从功能上实现再扩充，从疾病治疗向健康维护转变，边际向“一个都不能少”扩大延伸，以系统观念指导医联体高质量发展。通过医联体提升基层医疗卫生服务水平，不断缩小区域之间、城乡之间、人群之间在健康服务获取和利用上的差异，扎实推进共同富裕。

　　作者： 姚远

　　来源：医学界智库