改剂型、改适应症、改盐基、改光学异构体等等，应当有很明显的、更优的临床价值，这是药监一直鼓励的新药目标导向之一。增加新适应症的改良新药，研发上一定会新的投入、新的风险，从医保支付上应当考虑国家对于创新发展的目标导向，给予一定的溢价考虑，至少给予一定时间的溢价激励，而不是每增加适应症就要降价。

　　如果每新增一个适应症就要降价，那么在现有化合物结构的基础上，很难想象还有企业愿意去做这种“改良新”。“改良新”较“创新”比投入较少、风险较小、成功率较高，属于“给点阳光就容易灿烂”的创新，一定程度上更容易产生社会价值（临床价值），比如一些剂型改造，的确产生非常明显的临床价值。在目前我国创新程度还并不高的当下，“改良新”应当是一个不可忽视的鼓励方向。

　　卫生部门和临床机构暂时还拿不出更多让人信服的评价结果。卫健委推动从6个维度进行药品临床综合评价，但是还在起步阶段，具体实践中，可能基于样本大小，或者基于研究方法的科学性与否，或者基于研究主体的研究水平的高低，得出来的结果未必是直接能采纳的证据。国内研究目前最难的就是判断数据的真实性和完整性，以及数据处理的科学性。

　　截止2023年2月中旬，全国共批准改良型新药临床试验537个，涉及322个品种。其中，江苏恒瑞获批临床试验最多，82个，占了全国的近六分之一（15.3%）。正大天晴（30个）、石药集团（24个）和越洋医药（21个）都超过20个，位居第2～4位。宜昌人福、丽珠集团都获批11个，并列第5。科伦、力品药业和齐鲁制药并列第6，都有10个临床试验批件。改良型新药临床试验涉及品种数最多的是恒瑞（29个品种）和越洋医药（20个品种），都涉及20个及以上品种。

　　笔者感触：

　　第一，为“改良新药”给予战略购买上的价格倾斜照顾，会成为中国特色么？但愿不要。这有违公平公正、管用高效。假如这样做，更重要的风险在于：患者治疗是否真正需要？药理实证是否经得起推敲？

　　第二，不管有没有战略购买，药品价格形成应该看疗效价值，尽量不问出处。战略购买给一部分药品多一点价格关照，这些药企本来该去市场上拼和争的努力又少做一点。如此放水多一些，发展适得其反。

　　第三，“改良新药”一具体就深刻，可能要去掉其中的“新”字。我们知道：创新药是肯定要做的，你不做就不做，你不做别人做。“改良新药”做与不做之间，要是有这么多动摇和考虑，或许不做更好。

　　第四，“改良新药”存在合理性是：创新一小步，也算创新不止。创新一大步，还要等待良时。卫生经济可以多提改良，唯独医药研发上，有时需要审慎提改良。为什么呢？改良不是产业热门已很能说明。

　　第五，“改良新药”就是创造了与原来不同的药，这很清白。会带来意料与未意料的风险及机会。“改良新药”有可能全面战胜原来的药，有可能与原来的药差异存在，有可能总体输给原来的药，需做实。

　　第六，在医药研发、成药、支付上，阈值都很重要。假如“改良新药”的底子分明不了，糊涂着神秘着模糊着，那么，作为卫生经济来讲，更加擅长模糊处理、冷处理。因为后者更加了解全面全部的市场。

　　第七，“改良新药”是不是放在优先级？关键看有多少实用性。不唯专利，哪怕是实用新型也行，但只要是实用的新型，专利绝不会缺席。“改良新药”应当回归技术底色，尽量看淡商业意义上利益争取。

　　第八，以新冠流行中的热门创新药为例，我们觉得新冠大流行太久了，但从药物经济学看，新冠大流行太短了，以至于我们看不清许多评价和实证。“改良新药”不重蹈覆辙，有时间看清，且必须能看清。

　　第九，做“改良新药”的企业要为产品负责、为患者负责、为销售负责。这些事才是超级大事，不是争几毛钱几块钱的事。药本与病本，当药本在动，需回归病本，辩证药本在动的真实、利弊和风险损益。

　　第十，技术价值的遇见，可以有运气，但没有偷巧。“改良新药”可能涉及商业策略，但不能违背高质量。研产成本更少，理论上不容易亏损，假如实际中发生了亏损，为什么要做呢？这是企业经营闭环。

　　十一，“改良新药”归类于仿制，还是创新？这是个命题。归类于仿制，但没有集采。归类于创新，已经有谈判。医保谈判从来不是“定了就要买这个那个”“必须要谈成哪一个”，更多是对运行要管起。

　　十二，“改良新药”是有质量背书的，药监局批准上市，怎么能不是质量背书。医保以人民利益为中心，不是以药企发展为中心。后者可以是一个其次的目标。当不违反前一个目标，可以兼顾后者的目标。

　　十三，战略购买对“改良新药”予以倾斜，不是基于纯理论，是做现实的妥协。这种妥协今天可以尝试，但不符合长期长效发展。“改良新药”是阶段工具、常态研发的衍生品，是希望，而不应沦为累赘。

　　十四，仿制药、类似药，创新药、“改良新药”。手心手背都是药，十个手指不一边齐。忽而向这里倾斜，忽而向那里倾斜，最后总之要讲平衡和拉平。合理性、合法性一直重要，这也不是医保一家能定。

　　感谢邵蓉老师、张自然老师对本文的启发。