病历管理不规范，导致百万赔偿；因主要诊断与手术操作不相匹配入错组，医院亏损1800万元；因病案首页数据问题被通报并取消等级评审资格……有关此类事件，大家应该都有所耳闻，而事件发生的背后，与病案填写不规范有着直接关系。

　　病案首页是患者住院诊断与治疗的总结，是整份病案资料中信息最集中、最重要、最核心的部分，是实施 DRG 的依据。错误的病案首页填写会导致错误的编码分组，轻则导致医保不予支付，医院经济损失；重则可能出现多次非主观的医保欺诈行为，招致监管部门惩处。

　　病案首页书写的准确性、规范性至关重要。医疗机构若要保证病案首页质量，一方面可以对住院医师进行规范的病案书写培训，加强病案准确书写意识，另一方面也可以借助医院信息化系统，辅助医务人员提高病案书写效率与病案编码的准确性，更好地发挥病案数据的作用。

　　01.使用国际通用编码等，保证病案精准性

　　患者病案不仅需要临床医生规范填写首页、诊断名称，还需要病案科编码员正确理解医生书写的疾病诊断和手术操作诊断来进行编码。编码本身是非常有技术含量的工作，若要提升编码的正确率，单纯靠人力是无法满足的，尤其医院体量越大，工作量也就越庞大，关键还要依托信息化的手段。

　　医疗机构如果没有统一的标准字典库，编码时易出现不标准、残、乱码，最终可能因为编码不能被分组器识别而导致未入组。医院管理系统内置国际疾病分类（ICD10）、临床版手术操作编码（ICD9-CM3）、肿瘤形态学编码（M码）诊疗字典，有助于规范医学编码工作，使病案编码更精准，也提高了医疗机构病案首页的质量。

　　02.支持信息同步，提高病案书写效率

　　部分医院EMR和HIS系统数据没有共享，许多数据需要临床医生或者护士再次手工录入，为临床医生增加了额外的压力

　　医院管理系统支持病案首页的数据从其他业务组自动回显过来，无须医师再次编写。而且病案首页涉及的业务数据包括基本信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等，一旦发生数据变更，可在病案首页点击“同步”按钮，就可以实现数据的同步，保证了患者数据的一致性，可以节省医师书写时间，提高书写效率。

　　03.数据元可自定义，并支持完整性质控

　　国家规定的病案首页必填项目中，经常有容易漏填的选项，比如出生地、身份证号码、电话号码、邮编等，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人；还有在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；还有造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确等，影响临床数据统计的准确性以及患者院外管理效率。

　　由于医疗机构对病案首页数据完备性有较高要求，病案首页内容支持必填项配置，并且会有完整性校验提醒，如未填写可进行业务阻断，提醒医护人员及时完善，这就避免了数据的遗漏，而且病案首页附页支持数据元的自定义扩充，医疗机构可以根据需要进行自定义配置，有效保证了病案书写的质量。

　　04.数据结构化存储，便于数据上报

　　民营医疗机构病案首页数据上报有数据周期长、上报项目多、数据提取难、验证限制多等问题，若选择手工上传，工作量大且数据质量无保障。

　　病案首页所有数据可结构化存储，支持导出数据文件，方便上报卫健系统，与DRGs、DIP等系统便捷对接，让医护人员更加轻松、高效、规范地完成病案首页数据上报工作。

　　05.病案首页可配置，保证信息完整性

　　另外，考虑到不同医疗机构对病案首页内容的要求不同，医院管理系统支持客户根据自己的需求，选择住院病案首页或者中医住院病案首页要填写的内容，并且支持病案首页字段自定义配置，能满足不同客户的个性化医疗需求。

　　病案首页的数据关系到医疗统计数据的准确性，也关系到医疗质量评价的结果。采用信息化方案对于医院病案质量的提升的确能起到很大的帮助。不过提高病案首页数据填报质量是一项长期工程，需要多部门、多环节紧密配合，才能进一步提升机构管理水平，更好地服务于患者。

　　文章来源：尚医智信