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内蒙首创“医银企直联”业财一体直接结算,扶医保走出藩篱

23年04月25日 阅读:5596 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  2020年至2023年一季度,内蒙古自治区累计为全区2046家参与国家、联盟集采508个中选药品采购的医疗机构预拨医保基金26亿元,向103家配送企业结算药款22亿元。集采中选药品从交货验收合格之日实现30天内回款,入库日正值付款日,次日即可实现结算。


  出台《内蒙古自治区药械集中采购结算业务规程》和《内蒙古自治区医保基金与医药企业直接结算业务操作规范》及《内蒙古自治区医保基金与医药企业直接结算电子回单核对及账务处理规则》等配套措施。在全国首创医保基金与医药企业“医银企直联”业财一体化直接结算模式,被选为国家医疗保障局年度工作亮点。


  各医疗机构作为采购结算主体,与自治区医药采购中心签订委托结算电子协议,与配送企业、医保经办机构、自治区医药采购中心签订四方结算电子协议,并负责按时审核提交结算单、核对收付款电子回单及完成结算帐簿账务处理。


  统筹区医保经办机构在医保总额预算内,按季度将医保定点医疗机构药品、耗材约定量货款及超量采购预付金向财政医保专户申请,预拨至对应医疗机构结算账簿,账簿余额数据每日定时自动更新推送至招采子系统对应医疗机构的采购账户。医疗机构退货时,须建立退货单,与正常采购订单合并生成结算单,冲抵结算金额。利息方面,各医疗机构账簿沉淀资金按三个月定期优惠利率计息,并可视同医疗机构预付金用于超量应急采购。


  笔者感触:


  这是首创的“医保基金与医药企业直接结算”,本质上是“高质量地督促医疗机构与医药企业直联结算”,重在把医疗机构合理权利、合理义务维护好,同时避免医保基金因不了解实际情况、临床保障而做出不合理干预。具有很强的现实可操作性、长期可持续性及复制推广意义。某种意义上,是医保部门充分借鉴了新冠疫情期间向医疗机构专项预拨的成果经验,为集采执行、企业回款等提供长期的保驾护航。


  “预拨货款额度内开展采购”是有调研准备的,支持医疗机构临床采购的保障。“规定时限内完成结算”主要发挥预拨货款额度的回旋余地,并且是精细化管理到每一笔的动态变化。可以说,是将业财协同做实做细。一是保证企业的及时回款权益统一到尽量可承受的期限内;二是保证医疗机构的结算义务专款现金流有机制解决;三是保证医保基金不大包大揽,不逾越本位承担过多且不合理的永续的垫款责任。


  集采执行是集采成效的难点,企业回款是集采执行的难点。集采解决了医疗机构买什么才是经济性合理。直接结算、及时回款解决了医疗机构怎么买。这些进步对于促进现代医院管理,具有划时代、不可逆的重要意义。且医保部门并没有落入“抢走院长、行政领导权力,自己踏入寻租窠臼”的事责与问责陷阱。主体责任仍是医院,但医保基金通过一些适度超前的资金流运作节奏,提供创造性、有意义的解决。


  改革未有穷期,集采是具有确定性的政策性市场交易。围绕集采产品探索直接结算的高质量、高效率、低风险、少争议的协同解决方案,使责任更加清晰、条件更有保证、效果更可信任。具体地,由于医疗机构还没有全盘地超出约定采购量执行集采,上述解决方案有很顺畅的落地效果。未来,不排除针对医疗机构与企业之间的集采以外的产品探索新结算模式、方法进一步覆盖。促进供方、需方利益合理共赢。


  感谢于中瑾老师对本文的启发。


  笔者按:


  如何缓解集采药品回款慢的问题,内蒙古这套方法、系统、经验落地,绝了!做实做细了,也有机制了。医保系统里有能人,估计是把医院领导气够呛,还没法说。就像集采中选规则把一些市场主体气够呛,还没法说。内蒙古这种模式对医院的影响和以往的直接结算相比,是直联结算,不是直接结算。结算主体还是医院,但钱被扣在账上。这个账上压着的钱,银行给利息,医院要想临时紧急使用也可以,但得事后抓紧充值。


  笔者个人不太认可医保基金直接结算。虽然只用于集采,但集采越来越大。最终假如极端地覆盖医院与很多企业结算场景的话,医保基金恐怕没能力,也没想好要不要自己上去做。可能招致很多精力投入,也可能诱发医保腐败。


  结算本质上是医药流通的重要一环,医药流通是连接着医药产业(包括药企)的很大的一件事。是到市场经济层面的,而医保毕竟是民生领域做强一些管理罢了。内蒙古的探索做法使一票制、两票制的争论,得到了很好的化解。


  两票制更为兼容并包,也比一票制更符合市场规律。商业化是很讲学问、门道、具体的一门实操。万一药企怪罪一票制影响了商业化进程,这锅担不起。业态、临床很复杂很复杂,还是需要不断摸索的。医保系统里确实能人多。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员