提示：国家医疗保障局令（第6号）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》自2023年5月1日起施行。2023年4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。医保基金是参保人员的“看病钱”“救命钱”，欺诈骗保问题持续高发、频发，今年伴随着医疗反腐治理升级，医院将会迎来医保飞检强劲风。

　　国家医疗保障局令（第6号）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）已经2023年2月14日第5次局务会议审议通过，现予以公布，自2023年5月1日起施行。

　　《暂行办法》共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。

　　《暂行办法》明确，医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

　　《暂行办法》指出，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：（一）年度工作计划安排的；（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）其他需要开展飞行检查的情形。

　　2022年3月30日，国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号）明确，医疗保障部门以“两库”为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控。

　　2021年1月15日，《中华人民共和国国务院令》（第735号）《医疗保障基金使用监督管理条例》明确要求，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

　　2022年1月29日，国家医疗保障局令第5号《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》指出，经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。2022年11月25日，国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的通知（医保办发〔2022〕22号），该办法将于2023年1月1日正式施行。

　　《暂行办法》规定，飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。预示着飞行检查只要年度有计划安排、有举报的、发现有重大风险的、新闻曝光的、其他需要开展的，随时就可以启动；标志着飞行检查进入常态化。

　　飞行检查是对被检查对象不预先告知的现场监督检查。《暂行办法》规定飞行检查组到达检查现场后，应当向被检查对象出示执法证件及相关工作证件并送达检查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务。许多医院都经历过飞行检查，飞行检查中发现的问题，一般倒查三年，从2019年开始，国家医保局就已开始组织飞行检查，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。地方层面，仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

　　《暂行办法》指出， 现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。

　　《国家三级、二级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》重点监控高值医用耗材具体包括以下18种：单/多部件金属骨固定器械及附件、导丝、耳内假体、颌面部赝复及修复重建材料及制品、脊柱椎体间固定/置换系统、可吸收外科止血材料、髋关节假体、颅骨矫形器械、刨骨器、球囊扩张导管、托槽、吻合器（带钉）、血管支架、阴茎假体、植入式神经刺激器、植入式心律转复除颤器、植入式药物输注设备、椎体成形导引系统。

　　2月6日，中纪委发表长文《深度关注|严查医疗领域隐蔽利益输送》，“定制式”招投标、“规避式”委托采购、“供股式”入股分红、“福利式”研讨培训等隐形变异的利益输送方式，被着重点名。

　　2023年全国卫生健康系统法治、基层、应急和食品安全工作电视电话会议在京召开。会议决定，将启动2023～2026年度大型医院巡查工作。按照国家卫健委医政医管局印发的《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021-2024年）》，自2021年至2024年，将集中开展整治“红包”、回扣专项行动，加大监督检查、执纪执法力度，对违反行业纪律的医务人员，批评教育一批、通报处理一批、严肃清理一批，对涉嫌利益输送的各类机构，严肃惩处、移送线索、行业禁入，持续保持对“红包”、回扣行为的高压打击态势。

　　2021年11月12日，国家卫生健康委、国家医保局和国家中医药局联合印发了医疗机构工作人员廉洁从业九项准则。其中第二条，严守诚信原则，不参与欺诈骗保。依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

　　2023年，“组合拳”全面治理医疗行业进入新阶段，守护人民群众的“保命钱”和“救命钱”，是最大的“政治”，倒逼医院规范医疗服务行为，加强药品耗材成本管控，提高医疗服务技术能力，提升医务人员的待遇，助推走高质量发展之路。谨防平时不规范，飞检出现“问题”一大片，被罚款还是小事，防止深究追责“骗保”，甚至与“反腐”关联。平时多练功，认真理解和执行医保政策，与医保多沟通，才会在飞检中“少牺牲”。