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DRG付费下,必须要了解的39个常见名词

23年05月11日 阅读:6276 来源: 陈昕禹转载 IP属地:四川省

  DRG支付方式改革下,我们会接触到各种各样相关的名词,这些名词都代表了什么意思。笔者梳理了39个常见的名词,并且根据使用场景的不同分为了五个大类,包括基础概念13个、预设指标9个、管理指标2个、核心指标6个、扩展指标9个,并做了相关释义。具体如下:


  一、基础概念(13个)


  1.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具,主要应用于住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。


  2.主要诊断大类(Major Diagnostic Category,MDC)  以解剖和生理系统为主要分类特征,按A-Z共26个字母进行区分。是DRG分组的第一级。


  3.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)根据疾病临床特征划分的疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。是DRG分组的第二级。ADRG不能直接应用于管理或付费,需进一步细分为DRG后才能使用。


  4.细分DRG(也称DRGs)根据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范、CHS-DRG分组方案,结合区域实际,住院病例进行分组。各组内疾病诊断或手术操作等临床过程相似,且资源消耗相近。是DRG分组的第三级,也是最后一级。


  5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category,Pre-MDC)为保证分组的科学性,将消耗大量医疗资源的病例单独成组,减少对整体分组效能的影响,设立先期分组(Pre-MDC)。


  6.病组类别   根据病例是否入组及入组费用与DRG标准费用的情况,将DRG病例分类分为基础病例组、高倍率病例组、低倍率病例组、常规病例组、非稳定组、歧义组(QY组)和历史缺失组。


  7.基础病例组  为促进分级诊疗,实施轻症基础病组同城同病同价付费,选定部分病组作为基础病组,全市不同等级定点医疗机构基础病例组结算时的等级系数统一设置。


  8.高倍率病例组  住院总费用高于本DRG病组次均住院费用一定倍数的入组病例。高倍率病例组不包括住院天数超过60天的病例。


  9.低倍率病例组  住院总费用低于本DRG 病组次均住院费用一定比值的入组病例定义为低倍率病例组。


  10.非稳定组  组内病例小于一定数量的病例,以及组内例数大于一定数量且变异系数CV大于1的入组病例。


  11.歧义组(QY组)由于主诊断与主手术不匹配导致无法进入某个DRG组的病例。


  12.历史缺失组  依据CHS-DRG分组技术规范,结合历史病例数据情况,针对三年历史病例未覆盖的病组,定义为历史缺失组。


  13.未入组病组(0000组)  因数据错误或不准确等质量原因导致应入未入组的病例。


  二、预设指标(9个)


  1.成本  每个病例在整个住院过程中消耗的人力、财力和物力资源的总和,并通过货币形式加以表达。


  2.变异系数(Coefficientof Variation,CV)  将临床过程相似、资源消耗一致的病例进行组合,为确保入DRGs组的所有病例成本消耗在同一水平,根据病例在成本上的差异性设定的差异指标。


  3.权重Wi  基于特定时间及区域内原始数据,平均得出病例资源消耗费用(次均住院费用)


  4.DRG相对权重(RelatedWeight,RW)各DRG组患者的平均费用与所有住院患者平均费用的比值,反映了以原始数据分组后各DRG组的资源消耗、技术难度的相对水平。


  5.基础费率(BasicRate,BR)  定价时每个相对权重点值的货币价值,实际上就是患者的平均成本,可以根据各地每年医疗服务成本、物价消费指数和通货膨胀指数等因素的变化,定期进行更新与调整。


  6.费率(PaymentRate,PR)分配到每一权重上的货币价值。


  7.等级系数  根据定点医疗机构卫生收费等级和医保结算等级,为不同级别定点医疗机构同个病组设置差异化的付费标准。


  8.专科激励系数  对国家重点专科、省重点专科等特色优势专科,在计算其重点病组结算时赋予专科激励系数;对于中医优势病种对应的DRG病组赋予中医扶持系数,结算时给予一定的倾斜。


  9.DRG基础价格(付费标准)  各DRG组的标准支付额,由DRG相对权重(relativeweight,RW)和基础费率(basicrate,BR)两部分组成。


  三、管理指标(2个)


  1.入组标准  理论上医疗机构病例均应纳入DRGs分组,但DRGs是针对急性病住院患者资源消耗的管理应用工具。大于60天、费用异常、编码异常等病例等不纳入DRG管理。


  2.入组率  按照入组标准,成功入组DRGs分组的病例数据。是首个表现DRGs应用效果提示指标,反应医院病案管理水平。


  四、核心指标(6个)


  1.DRG组数  病例数据分组后,得到的DRGs组的数量。反映一段时间内某个医院能够得到的DRGs组数与区域内DRGs组数的比较。组数越多,实际提供的服务范围越广。


  2.病例组合指数(CaseMixIndex,CMI)出院患者例均权重,反应某类病例所耗费医疗资源的程度,通常作为评判医疗服务技术难度的重要指标。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一,CMI指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高。


  3.总权重  每一个DRGs组的权重与该组病例数乘积的和。是工作量内涵指标,不仅可以单独作为工作量计算,也可作为其他指标转换的基础。总权重越大,实际提供的服务数量越高。


  4.费用消耗指数(charge consumption index,CEI)医院的各DRGs组例均住院费用与区域内该DRGs组平均住院费用的比值。表示医院治疗同类疾病所需费用与全市(地区)平均水平的高低。


  5.时间消耗指数(time consumption index,TEI)医院各DRGs组平均住院日与区域内该DRGs组平均住院日的比值。表示医院治疗同类疾病所需住院时间与全市(地区)平均水平的高低。


  6.死亡风险评分(Riskofmortality)各DRGs组患者死亡率与平均值和标准差之间的关系,体现医院医疗质量和安全管理的情况,也间接反应了医院的救治能力和临床诊疗过程的管理水平。


  五、扩展指标(9个)


  1.每权重费用消耗  实际住院费用总值与总权重比值。反应医疗机构每个权重实际消耗医疗资源的情况。


  2.每权重住院日消耗  实际住院日总值与总权重比值。反应医疗机构每个权重实际消耗时间成本的情况。


  3.每权重结余率  医保决算后的总结余费用与总权重的比值。表示每权重的结余情况。


  4.病例结余费用  决算总费用与实际总费用的差值分配到每个病例的费用。表示每个病例的结余情况。


  5.病例结余率  病例结余费用与病例总费用的比值分配到每个病例的比值。


  6.每CMI值床日费用  融合时间消耗和费用消耗,每床日费用与CMI值比值。


  7.患者重返率  患者出院后在特定的时间内重返医院进行治疗,包括不同的医院。


  8.典型病种死亡率  对特殊病种如心梗、脑卒中、重症肺炎等典型,进行计算病死率。


  9.高风险组死亡率  根据死亡风险评分,针对重点患者和人群计算死亡率


  来源:医保笔记


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现任某医院主任医师,产科主任。从事妇产科工作10余年,在临床、教学、科研等方面积累了丰富的经验。